陳 霏,王 碧（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西咸陽(yáng) 712000）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM) 可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫(fetal distres，F(xiàn)D)等不良的妊娠結(jié)局[1]。研究顯示脂聯(lián)素（adiponectin，ADP）和游離雌三醇（free estriol，F(xiàn)E3）水平與GDM孕晚期FD的發(fā)生有關(guān)[2-3]。本研究通過(guò)分析118例GDM孕婦血清ADP和FE3水平，旨在探討兩標(biāo)志物與孕晚期FD的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年3月～2019年3月于陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的118例GDM患者（妊娠≥28周）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)孕婦是否發(fā)生胎兒窘迫分為胎兒窘迫組(n=22，F(xiàn)D組)和非胎兒窘迫組(n=96，NFD組)。FD組平均年齡29.3±4.1歲，孕周36.6±2.6周；NFD組平均年齡29.2±4.3歲，孕周36.5±2.7周。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)重度變異、胎心減慢（＜110 次/min ）或胎心加快（＞160 次/min），均持續(xù) 10 min 以上。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡恰?. 1mmol /L，葡萄糖耐量試驗(yàn)1 h 血糖≥10. 0mmol /L，2 h血糖≥8.5mmol /L，任何1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)相應(yīng)界值即診斷為GDM。GDM排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前高血壓、糖尿病及甲狀腺功能異常等病史；接受激素治療；初產(chǎn)多胎。選擇同期體檢正常的56例孕婦作為對(duì)照組，平均年齡28.7±4.0歲，孕周35.2±2.9周。各組研究對(duì)象的年齡及孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象對(duì)本研究均得到知情同意。

1.2 儀器和試劑 FE3采用電化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定（ROCHE E602及配套試劑盒），ADP采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定（上海博舜生物科技有限公司試劑盒），葡萄糖測(cè)定采用己糖激酶法測(cè)定（Roche 羅氏C8000全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒），胎兒臍動(dòng)脈血液S/D值采用GE Volution E8 彩色多普勒超聲分析儀（美國(guó)GE 公司）檢測(cè)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集：所有研究對(duì)象禁食8 h后，次晨抽取肘靜脈血5 ml置于促凝管中分離血清用于檢測(cè)空腹血糖、FE3和ADP，在口服75克葡萄糖1 h和2 h血糖后分別采集肘靜脈血2ml置于促凝管中分離血清用于檢測(cè)1 h和2 h血糖,所有實(shí)驗(yàn)于2 h內(nèi)完成。孕婦血清 FE3 正常范圍為 FE3≥13.50ng/ml,妊娠孕婦血清ADP正常范圍為≥8.50mg/L。

1.3.2 胎兒臍動(dòng)脈S/D 值：所有研究對(duì)象接受多普勒超聲分析檢查,取平臥位，用探頭在胎兒腹側(cè)部探尋臍動(dòng)脈血流的聲像圖，當(dāng)出現(xiàn)典型的血流波形時(shí)，記錄臍動(dòng)脈收縮末期(S)和舒張末期(D)最大血流速度的比值(S/D)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)資料分析,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示。空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖、FE3，ADP，S/D值、年齡及孕周的比較采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)分析。相關(guān)性分析采用Pearson法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM臨床特征分析 見(jiàn)表1。118例GDM孕婦FD的發(fā)生率為18.64%.與對(duì)照組比較，F(xiàn)D組和NFD組的空腹血糖，1 h血糖及2 h血糖水平顯著增高，與NFD組比較，F(xiàn)D組的空腹血糖，1 h血糖及2 h血糖水平顯著增高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 01)。

2.2 胎兒臍動(dòng)脈S/D 值分析 見(jiàn)表1。與對(duì)照組比較，F(xiàn)D組和NFD組的S/D 值均顯著增高。與NFD組比較，F(xiàn)D組的S/D 值顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 01)。

2.3 GDM孕婦血清FE3及ADP水平分析 見(jiàn)表1。與對(duì)照組比較，F(xiàn)D組和NFD組的FE3及ADP水平顯著降低。與NFD組比較，F(xiàn)D組的血清FE3及ADP水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 01）。

表1 GDM臨床特征及血清FE3和ADP水平分析 (±s)

表1 GDM臨床特征及血清FE3和ADP水平分析 (±s)

項(xiàng) 目 對(duì)照組(n=56) NFD組(n=96) FD組(n=22) F P空腹血糖(mmol/L) 4.92±0.81 7. 37±1.22 8.73±1.91 38.91 0.000 1 h血糖(mmol/L) 7.29±2.10 12.73±2.52 13.91±3.32 51.97 0.000 2 h血糖(mmol/L) 5.75±1.33 9.62±1.53 10.90±2.03 46.32 0.000 FE3(ng/mL) 18.85±3.77 11.27±2.43* 7.09±1.31 45.17 0.000 ADP(mg/L) 13.23±2.91 5.78±1.53 3.92±1.21 63.93 0.000 S/D值 2. 61±0. 15 2. 83±0.17 3.17±0.18 29.38 0.000

2.4 相關(guān)性分析 在FD組和NFD組中，血清FE3與ADP水平分別呈正相關(guān)性(r=0.789，0.793，均P＜0.01)。兩指標(biāo)分別與空腹血糖，1 h血糖，2 h血糖水平及S/D 值均呈負(fù)相關(guān)性(均P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 血清FE3及ADP水平相關(guān)性分析

3 討論

孕婦血清中的雌三醇大部分為結(jié)合雌激素，其中FE3 約占9%。FE3由胎盤及胎兒共同產(chǎn)生，其水平從妊娠兩個(gè)月開(kāi)始持續(xù)增加。研究顯示孕婦血清FE3水平與胎兒的生長(zhǎng)狀況及胎盤的變化有關(guān)[2]。體外實(shí)驗(yàn)表明，雌三醇可以誘導(dǎo)組織產(chǎn)生胰島素抵抗，抑制組織對(duì)葡萄糖的利用，F(xiàn)E 3水平的下調(diào)與GDM的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[6]。GDM可引起廣泛血管病變，包括臍動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管痙攣、管腔變窄及臍動(dòng)脈血流阻力增加等，這些病變可導(dǎo)致胎兒供血不足，進(jìn)而引起胎兒缺血缺氧及FD，甚至引起胎心消失胎兒死亡等。進(jìn)一步地研究顯示GDM孕婦FD的發(fā)生率明顯高于非糖尿病組[7]。研究證實(shí)FE3水平降低可增加孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)[8]，且更容易導(dǎo)致FD的發(fā)生,FE3水平與FD的發(fā)生具有正相關(guān)性[9]。本研究顯示，GDM孕婦FE3 水平顯著低于對(duì)照組，且FD組FE3 水平顯著低于NFD組。提示FE3 水平降低可能增加FD的風(fēng)險(xiǎn)。然而血清 FE3 檢測(cè)的靈敏度約為 60%～70%[2]，因此FE3 的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步提高。

脂聯(lián)素（ADP）是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的蛋白質(zhì)，上調(diào)脂聯(lián)素水平可以促進(jìn)葡萄糖的利用，抑制胰島素抵抗，降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦暴露于高血糖環(huán)境可以促進(jìn)體內(nèi)的脂肪代謝，增加體內(nèi)的酮體水平，進(jìn)而引起代謝性酸中毒，這些因素均可引發(fā)FD等[3]。研究表明，GDM孕婦孕晚期血清ADP水平顯著低于健康妊娠孕婦[11]，實(shí)施飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)后ADP水平則明顯增高,且FD的發(fā)生率明顯降低[10]。另外的研究認(rèn)為胰島素抵抗和ADP是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步地研究顯示GDM組胰島素抵抗水平明顯高于對(duì)照組,而血清ADP水平則低于對(duì)照組[12]。本研究結(jié)果顯示，GDM孕婦的ADP 水平顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)D組ADP 水平顯著低于NFD組。提示GDM孕婦血清 ADP 水平可能與FD的發(fā)生有關(guān)，其差異性的變化可以評(píng)價(jià)FD的改善狀況。然而ADP參與FD的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

研究認(rèn)為，胎兒生長(zhǎng)狀況與胎兒臍動(dòng)脈S/D值變化有關(guān)，該指標(biāo)可以評(píng)價(jià)胎兒臍帶血外周阻力的大小[13]。胎盤絨毛血管的痙攣、水腫等與妊娠高血糖暴露有關(guān)，這種狀況可引起胎盤絨毛動(dòng)脈內(nèi)徑減小，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒缺血缺氧并出現(xiàn)FD等[13]。本研究結(jié)果顯示GDM兩病例組胎兒臍動(dòng)脈的S/D值顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)D組的S/D值增高更顯著，進(jìn)而印證了GDM與FD 的關(guān)系。相關(guān)性分析的結(jié)果顯示孕婦血清FE3與ADP水平呈正相關(guān)性，且兩指標(biāo)分別與空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖水平及胎兒臍動(dòng)脈S/D值均呈負(fù)相關(guān)性。提示FE3及ADP水平與GDM孕婦FD的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，檢測(cè)GDM孕婦血清FE3及ADP水平可以預(yù)測(cè)胎兒窘迫的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒在母體內(nèi)的狀況，并為臨床的診斷治療提供依據(jù)。