劉 璐,劉淑穎,張亞梅

(1.天津天獅學(xué)院醫(yī)學(xué)院，天津 301700； 2.天津諾禾致源生物信息科技有限公司，天津 301799)

1 兒童咳嗽的基本情況

咳嗽是一種呼吸道常見癥狀。支配氣管、肺C纖維受刺激可直接誘發(fā)咳嗽。對機械、酸敏感的有髓機械受體等受到刺激也可誘發(fā)咳嗽。當某些氣道、咽喉或食管上的迷走神經(jīng)受到刺激時，可能導(dǎo)致咳嗽[1]。咳嗽具有清除呼吸道異物和分泌物的保護性作用。如果咳嗽不停，由急性轉(zhuǎn)為慢性，常給患兒帶來很大痛苦，如胸悶、咽癢、喘氣困難等。

咳嗽可伴隨咳痰。中醫(yī)理論認為，咳嗽的主要病因是“痰”。痰伏于肺，常因外感風(fēng)邪、飲食不當或過于勞累、情志抑郁而引發(fā)，其中氣候變化的影響最為密切。肺主氣，司呼吸，是氣體交換的樞紐。咳嗽時，肺部痰上升。若痰氣交阻，氣逆不利，肺的調(diào)節(jié)失常則導(dǎo)致呼吸困難。有時風(fēng)邪犯肺，肺氣難以宣表。治療時，雖解表證，但風(fēng)邪未盡，會造成咳嗽遷延不愈[2]。

我國咳嗽診治指南根據(jù)病程將其分為三類：3周內(nèi)的為急性咳嗽；3～8周為亞急性咳嗽；8周及以上的為慢性咳嗽[1，3]。我國咳嗽指南明確了兒童慢性咳嗽病程為4周及以上[4]。

在我國各級醫(yī)院的兒科門診，因咳嗽就診的患者最為常見。2012年張莉[5]等人對廣東省中山地區(qū)2～12歲兒童進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，2～12歲兒童慢性咳嗽的總患病率高達6.587%。其中，男童患病率為7.042%，女童患病率為6.091%。引起咳嗽的病理性因素還包括哮喘、支氣管炎、結(jié)核病等。我國兒童咳嗽發(fā)病情況調(diào)查結(jié)果表明，在0～14歲的城市兒童中，哮喘的患病率為1.54%，即有462萬兒童患病。支氣管炎患病率約占5%，肺結(jié)核的患病率為523/10萬左右[6]。

國家統(tǒng)計局2012年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：至2012年底，全國總?cè)丝跒?35 404萬人，其中：0～14歲(含不滿15周歲)兒童人口數(shù)量為22 287萬人，占總?cè)丝诘?6.5%[7]。龐大的人口基數(shù)以及高發(fā)病率推動了我國兒童藥市場的增長。

2 兒童咳嗽治療藥物情況

2.1 咳嗽藥的發(fā)展歷史

西醫(yī)治療最初為抑制咳嗽反射弧中某一環(huán)節(jié)，后直接抑制延髓的咳嗽中樞鎮(zhèn)咳。最新研究發(fā)現(xiàn)一些新的靶點，如：選擇性大麻素受體激動劑、前列腺素類合成抑制劑和速激肽受體拮抗劑、神經(jīng)激肽受體拮抗劑及鉀通道開放劑、氯離子通道調(diào)節(jié)劑等[3]。

中醫(yī)對咳嗽的認識歷史悠久?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對咳嗽的概念、病因病機、臨床辨證論治等有完整的記載，散見于《素問》《靈樞》諸多章節(jié)，廣涉三十余篇，并且特設(shè)《素問·咳論》。

在兒童止咳藥市場上，中成藥更具競爭優(yōu)勢，因毒副作用小，成為患者和家長選購的主要原因。近年來，對中成藥劑型研究有很大的突破，出現(xiàn)了顆粒劑、口服液、泡騰片等，與以往相比，實用性和患者的依從性更高。化學(xué)藥方面國內(nèi)企業(yè)不占優(yōu)勢，與外企的市場高占有率相比，很難形成獨家品種或劑型。而國內(nèi)豐富的中成藥資源，加之政策扶持，一些藥企形成了獨家品種，獲得了很大的競爭優(yōu)勢。

目前，對兒童用藥的開發(fā)均瞄準顆粒劑、口服液制劑等，因其服用方便、口感好、穩(wěn)定性高。另外，顆粒劑和散劑還具有溶出速率快、藥效波動相對小的優(yōu)點，已成為兒童藥市場的主導(dǎo)劑型。

2.2 藥物分類

止咳藥以鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥為主，還有黏液溶解劑、蛋白分解酶抗組胺藥和支氣管擴張劑。

A.鎮(zhèn)咳藥[8]。(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：為阿片類受體及其類似藥物，最常用的藥物有可待因、美沙芬和噴托維林。(2)外周型鎮(zhèn)咳藥：包括局部麻醉藥和黏膜防護劑，如：那可丁、苯丙哌林、苯佐那酯等。

B.祛痰藥。包括黏液溶解藥、惡心性祛痰藥和黏液潤滑藥。

a.黏液溶解藥：如N-乙酰-L-半胱氨酸等半胱氨酸制劑和鹽酸溴己新。b.惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚等。c.黏液潤滑藥：如福多司坦、氨溴索和溴已新、桃金娘油等。

2.3 中醫(yī)中藥治療

《兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[6]中表述了中醫(yī)對兒童咳嗽的論治思路。

A.外感咳嗽。外感多引發(fā)急性咳嗽。中醫(yī)治療多使肺氣向上宣發(fā)布散、皮膚腠理舒張，使風(fēng)寒濕熱之氣從表而解。

風(fēng)寒咳嗽癥狀多見咳聲頻作，痰稀色白。病人常伴有發(fā)熱、惡寒且舌苔薄白。治療應(yīng)以疏風(fēng)散寒、止咳宣肺為主。代表方為張仲景方劑三拗湯。也可選用通宣理肺口服液、通宣理肺丸等中成藥。

風(fēng)熱咳嗽癥狀多為痰稠、色黃、難咳，病人發(fā)熱且多汗，并伴咽部紅腫、舌紅苔薄黃。治療以疏風(fēng)清熱為主。常用藥材有桑葉、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等。中成藥可選桑菊銀翹散、金振口服液等。

B.內(nèi)傷咳嗽。其病程延綿，屬西醫(yī)慢性咳嗽類型。中醫(yī)認為發(fā)病多由外感咳嗽治療不當或五臟內(nèi)傷引起。脾虛則濕聚，以此生痰，治療應(yīng)從“痰”“虛”論治，健脾化濕為首要。此外，還需結(jié)合痰的色、質(zhì)、量以辨治[6]。常用的中成藥有化痰散、二陳丸、養(yǎng)陰清肺口服液、槐杞黃顆粒、童康片等。

我國中醫(yī)典籍中關(guān)于咳嗽的辯證類型繁多。明代《景岳全書》以外感和內(nèi)傷對咳嗽進行分類沿用至今[9]。中醫(yī)用臟腑名為不同的咳嗽分類，與西醫(yī)對咳嗽的解剖學(xué)研究結(jié)果不謀而合。

2.4 治療指南與治療流程

兒童咳嗽的治療要先明確病因，后對癥治療。特異性咳嗽應(yīng)采用鎮(zhèn)咳藥與相關(guān)疾病的治療藥同時使用，做到標本兼治。對病因不明確的患兒，可進行經(jīng)驗性對癥治療，在使用祛痰止咳藥物的同時，積極查找病因。

A.急性咳嗽的診斷與治療。以對癥治療為主，診斷時應(yīng)區(qū)分是否伴有重癥疾病，再根據(jù)病史、體格檢查等相關(guān)內(nèi)容進行診斷。常見原因有普通感冒和急性氣管---支氣管炎。

B.亞急性咳嗽的診斷與治療。亞急性咳嗽的常見原因有：感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、支氣管炎及上呼吸道咳嗽綜合征。治療時，應(yīng)確定是否有呼吸道感染。治療無效時，先根據(jù)慢性咳嗽治療流程進行診斷之后，再考慮其他病因。

C.慢性咳嗽的診斷與治療。要明確病因，若病因不明，需以經(jīng)驗對癥治療。若治療后咳嗽癥狀無明顯緩解，應(yīng)重新評估。對非特異性慢性咳嗽的診治應(yīng)注意隨訪和再評估[1]。

3 兒童止咳藥重磅品種

兒童在生理上與成人有較大的差別，其機體對藥物的代謝特點也不同于成人。2008---2009年，美國食品與藥物管理局(FDA)、澳大利亞藥品管理局、加拿大衛(wèi)生部及英國藥品和健康產(chǎn)品管理局均提出建議：感冒咳嗽藥不能用于嬰兒和兒童，并限制藥房對6～12歲兒童銷售。由于兒童止咳中成藥的毒副作用小、口感豐富，得到越來越多家長的認可。

A.鹽酸氨溴索口服液。在國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站，可查到的批號有42個，其中上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的鹽酸氨溴索口服溶液(商品名：沐舒坦)占據(jù)了大部分市場份額。

B.小兒肺熱咳喘口服液。為黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司的獨家中藥保護品種，藥味組成有麻黃、苦杏仁、石膏、金銀花、連翹、知母、黃芩、板藍根、麥冬、魚腥草，輔料為苯甲酸鈉、甜蜜素。

C.小兒消積止咳口服液。為魯南厚普制藥有限公司的獨家中藥保護品種，藥味組成有山楂(炒)、檳榔、枳實、枇杷葉(蜜炙)、瓜蔞、萊菔子(炒)、葶藶子(炒)、桔梗、連翹、蟬蛻。

D.肺力咳合劑。為貴州健興藥業(yè)有限公司的獨家中藥保護品種，藥味組成有黃芩、前胡、百部、紅花龍膽、梧桐根、白花蛇舌草、紅管藥。

4 兒童止咳藥的市場分析

目前，止咳藥市場較為穩(wěn)定，以非處方藥(OTC)為主。占有率居高的多為口服液或顆粒制劑。品種有：京都念慈庵總廠的蜜煉川貝枇杷膏、胡慶余堂藥業(yè)的強力枇杷露、葵花藥業(yè)生產(chǎn)的小兒肺熱咳喘口服液與太極集團的急支糖漿等。此外，百令膠囊、肺力咳合劑等藥也越來越被市場接受[10]。

目前，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心(CDE)正在審評的20個中成藥中，止咳藥占2個，其中一個為兒童止咳藥(小兒麻龍止咳平喘顆粒)[11]。

5 結(jié)論與展望

目前，我國兒童止咳藥市場仍有很大空間，兒童專用劑型規(guī)格有待提高。另外，中醫(yī)中藥較西醫(yī)的優(yōu)勢顯著，可從根源治療，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，有效抑制、緩解咳嗽痰喘癥狀，避免西藥治療的耐藥性和副作用等。與成人用藥相比，目前兒童用藥研發(fā)還存在臨床試驗難度大、用藥人群較成人少、開發(fā)周期長、利潤低、成本高和藥物評價難度大等困難。一旦成功上市，較易形成獨家品種。目前，國家對兒童用藥研發(fā)的積極鼓勵政策極大地刺激了藥品企業(yè)的研發(fā)熱情，中成藥將在兒童止咳藥的市場上占據(jù)更大的份額。