程鋒 孫飛 陳嫻

兒童性早熟是最常見的小兒內(nèi)分泌疾病，性早熟（precocious puberty，PP）指的是男童于9 周歲前，女童于8 周歲前出現(xiàn)第二性征［1］，或是女童在10 周歲前出現(xiàn)月經(jīng)現(xiàn)象。中樞性性早熟是指下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動而導致的性早熟，是兒科常見的內(nèi)分泌疾病。有調(diào)查表明，近年來兒童中樞性性早熟發(fā)生率顯著增加，世界范圍內(nèi)性早熟發(fā)生率為5.66 例/（百萬人·年）［2］，其中以女童中樞性性早熟發(fā)生率更高。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，性早熟的發(fā)病率呈逐年提高趨勢［3］，我國城市兒童中樞性性早熟現(xiàn)狀調(diào)查分析表明［4］，當前我國城市兒童早熟的發(fā)病率為4%～7%，高于農(nóng)村兒童2～5 個百分點，提示我國兒童性早熟呈現(xiàn)增加趨勢，接近發(fā)達國家水平。尤其是女孩顯著高于男孩，使得性早熟已成為當前最常見的一種兒童內(nèi)分泌疾病。因此，采取科學合理的預防或治療措施，并控制女童性早熟疾病成為當前醫(yī)學界亟待解決的重大問題之一。現(xiàn)將近年來本院確診的187 例中樞性性早熟（CPP）兒童進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月至2017 年10 月期間在本院生長發(fā)育門診、兒童保健門診及住院部收治的187 例中女性CPP 兒童和門診體檢及周邊小學的調(diào)查收集200 例正常女童為觀察對象，將前者設為CPP組，后者設為正常組。正常組年齡4～10 歲、平均年齡（8.42±2.51）歲。CPP 組年齡4～10 歲、平均年齡（8.48±2.63）歲。兩組兒童年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：CPP 組女童入選標準：（1）所有患兒均滿足《中樞性性早熟診斷與治療共識（2015）》的CPP 診斷標準［1］，具體包括：①女童8 歲前發(fā)生性發(fā)育征象，以Tanner B2 期為標準；②年平均生長速率大于正常兒童；③骨齡大于實際年齡1 歲及以上；④盆腔B 超顯示子宮、卵巢容積增大，且可見多個直徑＞4mm 的卵泡；⑤血清促性腺激素及性激素達到青春期的水平；⑥垂體MRI 未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。（2）所有患兒均為初診且未使用任何藥物。正常對照組女童入選標準：（1）所有觀察對象均性別、年齡成組匹配原則選取同一時間、同一家醫(yī)院正常體檢的兒童。（2）不符合CPP 的診斷標準。（3）不存在各種慢性病、其他生長發(fā)育異常疾病等明確診斷的疾病。排除標準：CPP 組女童排除標準：（1）存在器質(zhì)性疾病所致CPP，如先天性甲狀腺功能減退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變及顱內(nèi)疾病后等。（2）外周性性早熟。（3）部分性性早熟。正常對照組女童排除標準：（1）存在各種慢性病、其他生長發(fā)育異常疾病。（2）長時間服用某些藥物。

1.2 調(diào)查方法 （1）體格測量：體格測定包括身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的測定。（2）骨齡評定：所有女童均攝取左手腕正位X 射線照片，骨齡評定參照G-P 圖譜法。（3）盆腔B 超檢查：盆腔B 超檢查女童的子宮、卵巢容積及卵泡，由醫(yī)院B 超檢查室專業(yè)醫(yī)師負責完成。（4）問卷調(diào)查：利用自制《女性兒童中樞性性早熟調(diào)查問卷》（附錄）對所有女性兒童進行調(diào)查，主要包括女性兒童的體重、出生狀況、飲食習慣、生活方式、家族遺傳狀況、運動、每晚睡覺時間、使用成人洗漱護膚品、家庭經(jīng)濟情況及其母親孕期狀況、文化程度、出生體重及月經(jīng)初潮年齡等信息。由經(jīng)過培訓的小兒內(nèi)分泌醫(yī)生作為調(diào)查員進行調(diào)查與統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，多分析因素則采用Logistic 回歸方程分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組女童生理指標比較 CPP 組與正常組的身高、體重、骨齡、卵巢容積、子宮容積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組女童生理指標比較（）

表1 兩組女童生理指標比較（）

組別 例數(shù) 身高（cm） 體重（kg） 骨齡（歲） 卵巢容積（ml） 子宮容積（ml）CPP組 187 146.3±7.1 17.8±3.7 9.73±1.85 2.53±0.35 5.41±1.38正常組 200 131.8±6.3 16.5±2.5 8.47±1.97 1.76±0.29 3.24±0.79 t值 10.476 6.324 5.792 3.714 8.433 P值 0.000 0.019 0.024 0.040 0.002

2.2 女童CPP 影響因素的單因素分析 CPP 組與正常組女童的年齡、BMI 指數(shù)、有無開燈睡覺、是否服用營養(yǎng)品、飲食習慣、家庭年收入、母親文化程度、母親初潮年齡等因素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出生時體重、出生時身高、胎齡、胎次、產(chǎn)次、母親生育年齡、母親孕前體重、母親出生體重等因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 女童CPP影響因素的單因素分析（）

表2 女童CPP影響因素的單因素分析（）

因素 CPP組（n=187）正常組（n=200） t或χ2值 P值出生時體重（kg） 3.25±0.47 3.29±0.52 0.179 ＞0.05出生身高（cm） 50.25±2.36 50.43±2.58 0.384 ＞0.05胎齡（周） 38.64±2.07 38.89±1.96 0.396 ＞0.05胎次（次） 1.46±0.76 1.39±0.68 0.505 ＞0.05產(chǎn)次（次） 1.17±0.32 1.21±0.41 0.243 ＞0.05年齡（歲） 7.96±0.81 7.18±0.77 5.894 ＜0.05 BMI［n（%）］16～18.5 37（19.8） 145（72.5）10.735 ＜0.05 18.5～24.5 105（56.1） 47（23.5）＞24.5 45（24.1） 8（4.0）開燈睡覺［n（%）］ 有 27（14.4） 6（3.0） 16.211 ＜0.05無160（85.6） 194（97.0）睡覺時間［n（%）］ 20～22點 115（61.5） 121（60.5） 0.182 ＞0.05 22點以后 72（38.5） 79（39.5）服用營養(yǎng)品［n（%）］從不 64（34） 142（71.0）偶爾 57（30） 35（17.5） 55.196 ＜0.05經(jīng)常 66（36） 23（11.5）飲食習慣［n（%）］基本素食 3（1.6） 9（4.5）40.482 ＜0.05偏愛素食 32（17.1） 30（15.0）葷素均衡 51（27.3） 112（56.0）偏愛葷菜 62（33.2） 35（17.5）基本葷菜 39（20.8） 18（9.0）使用成人洗漱護膚品［n（%）］經(jīng)常 28（15.0） 26（13.0）0.192 ＞0.05偶爾 60（32.1） 69（34.5）基本不 99（52.9） 105（52.5）家庭年收入［n（%）］＜3萬元 20（10.7） 54（27.0） 20.467 ＜0.05 3～10萬元 88（47.1） 93（46.5）＞10萬元 79（42.2） 53（26.5）母親文化程度［n（%）］初中及以下 40（21.4） 50（25.0） 6.507 ＜0.05高中 66（35.3） 47（23.5）高中以上 81（43.3） 103（51.5）父親文化程度［n（%）］初中及以下 28（15.0） 33（16.5） 0.885 ＞0.05高中 84（44.9） 91（45.5）高中以上 75（40.1） 76（38.0）運動［n（%）］經(jīng)常 79（42.2） 90（45.0） 0.963 ＞0.05偶爾 74（39.6） 81（40.5）基本不 24（15.2） 27（14.5）母親初潮年齡（歲） 12.28±1.34 13.69±1.64 8.879 ＜0.05母親生育年齡（歲） 25.79±3.98 25.81±3.05 0.054 ＞0.05母親孕前體重（kg） 60.19±5.73 61.05±6.12 0.578 ＞0.05母親出生體重（kg） 3.02±0.41 3.06±0.56 0.201 ＞0.05

2.3 女童CPP 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 女童CPP 多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，母親初潮年齡、服用營養(yǎng)品、母親學歷、飲食習慣、BMI指數(shù)是嘉興地區(qū)女童CPP 的獨立影響因素。

3 討論

性早熟指兒童的性發(fā)育年齡明顯早于兒童的正常閾值，且其年齡呈現(xiàn)出低齡化的趨勢，已經(jīng)成為影響兒童正常發(fā)育的重要問題之一。近些年來，隨著人民群眾生活水平不斷提高，環(huán)境污染日趨嚴重，食品中濫用添加劑，使得兒童CPP 發(fā)病率也逐年增多，且表現(xiàn)為其中女童高于男童。一般來說，CPP 常造成兒童骨骺發(fā)生提前閉合，導致身材發(fā)育過小，為他們將來的學習、工作和生活帶來一系列的影響。

本資料中母親方面與性早熟發(fā)病有意義的主要是母親的初潮年齡和母親的學歷。作者發(fā)現(xiàn)母親初潮年齡與女童CPP 表現(xiàn)為負相關(guān)關(guān)系，初潮年齡大的女童發(fā)生CPP 的風險性是初潮年齡小的女童的0.419倍。母親學歷也是影響因子之一，且與女童CPP 表現(xiàn)為正相關(guān)性。其原因可能是母親文化水平越高，經(jīng)濟實力更好，營養(yǎng)補充更為充分。Towne 等［4］通過家族研究數(shù)據(jù)也表明，女性月經(jīng)初潮年齡的遺傳度高達（0.49±0.13），95%可信區(qū)間為0.24～0.73，提示發(fā)達國家女性月經(jīng)初潮年齡遺傳因素占50%左右。馮冰等［5］研究提示乳房開始發(fā)育時間與母親初潮年齡、身高均表現(xiàn)為呈正相關(guān)關(guān)系，且差異顯著（P＜0.05）。楊挺等［6］研究提示CPP 兒童母親初潮年齡顯著小于正常同齡兒童，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。楊明喆［7］對成都市兒童青少年的性發(fā)育現(xiàn)狀進行了調(diào)查研究，結(jié)果表明與月經(jīng)初潮組女孩比較，未月經(jīng)初潮組女孩的母親文化水平更低。因此，接診性早熟患兒時應注意詢問母親的初潮年齡以及學歷，對診斷可以起到協(xié)助的作用。

本資料結(jié)果表明，飲食習慣和服用營養(yǎng)品是嘉興市女童CPP 的影響因子之一，且與女童CPP 表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系。高能量飲食可能導致兒童發(fā)生CPP，其原因可能是肉類蛋白質(zhì)含量高，其本身就有促發(fā)育的作用，但兒童自身代謝功能還沒有建立成熟，若長時間攝入雌激素過高的生禽、水產(chǎn)等食物，就可能造成外源性激素在體內(nèi)積聚，最終產(chǎn)生CPP 現(xiàn)象。因此，加強飲食和生活習慣的指導是生長發(fā)育科醫(yī)生的一項重要而艱巨的任務。另外，本資料發(fā)現(xiàn)BMI 指數(shù)與CPP表現(xiàn)為正相關(guān)性。研究顯示，肥胖兒童食欲、食量、進食速度均顯著高于正常同齡兒童［8］，提示高食量與高BMI 指數(shù)、肥胖具有一定的相關(guān)性?？赡苁桥c肥胖兒童具有過多脂肪從而造成雌性激素水平增加引起乳房發(fā)育具有一定相關(guān)性。而腹型肥胖與性早熟可能存在更緊密的聯(lián)系，因此在日后工作中可進一步統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)。對于既有性早熟又有肥胖的孩子，需注意不能單純治療性早熟，需同時關(guān)注他們的體重，及時指導他們的飲食和運動。在宣教上也應加強超重及肥胖的相關(guān)預防知識介紹。

CPP 的病因機制較為復雜，對多個影響因素開展合理的干預能夠有效減少CPP 的發(fā)生率。所以，盡快構(gòu)建基層干預體系，形成以社區(qū)生育文化中心、街道計劃生育中心、區(qū)計劃生育中心為聯(lián)動的兒童健康發(fā)育綜合防治體系非常重要。能夠及時為女童提供飲食指導、運動指導及健康指導，使其早日形成健康飲食理念，此外經(jīng)常進行保健檢查也是預防CPP 發(fā)生的一個有效手段。