路曉 徐楊俊 鄭衛(wèi)平 周金軍 姜定君 武霞*

臨床上，老年人的股骨頸骨折是多發(fā)病。隨著全球人口老齡化，老年人占比在持續(xù)增長，而股骨頸骨折的發(fā)病率也如期增長。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)置材料的改善和外科技術(shù)的發(fā)展，股骨頸骨折的外科治療技術(shù)已得到廣泛認可。常見的外科治療包括開放或閉合復(fù)位加壓的空心螺釘內(nèi)固定和人工半/全髖置換。受預(yù)期壽命、術(shù)前生活能力、精神狀態(tài)、術(shù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量等的影響，進行內(nèi)固定的患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死和股骨頸骨不連的風險更高，因此二次手術(shù)的可能性較大，而患者難以接受。此外，還存在如全髖關(guān)節(jié)置換使用壽命短和假體移位的問題［1］。先前有研究表明，影響股骨頸骨折治療狀況的因素包括骨折移位、患者年齡、風險狀況、功能要求，認知功能和身體生理狀況［2-3］。另外，隨著人類預(yù)期壽命的延長，疾病的多樣性和復(fù)雜性，患者預(yù)期壽命增長或者減短，使得臨床醫(yī)生難以進行關(guān)節(jié)置換。除非有外科手術(shù)的禁忌證，否則對Garden I 型或者Garden II 型患者只能進行手術(shù)治療。本研究旨在表明Garden I 型或Garden II 型股骨頸骨折患者采取全髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定的不同結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院倫理委員會批準進行研究后，本回顧性研究于2016 年10 月至2019 年5 月在本院開展。納入標準：年齡60～80 歲的患者，Garden I 型或者II 型股骨頸骨折，接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)或閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定手術(shù)。排除標準：年齡＜60 歲或＞80 歲的患者，下肢任何部位有開放性粉碎性骨折或多處骨折史的患者，或先前有下肢手術(shù)史的患者。按照手術(shù)方法，患者被分為全髖關(guān)節(jié)置換組（第1 組，n=40）和內(nèi)固定組（第2 組，n=39）。第1 組中男11 例，女29 例；年齡64～76 歲，平均（70.75±6.07）歲?；颊呤褂皿y關(guān)節(jié)假體、髖臼螺釘、陶瓷球頭（Dragonbio，中國武漢）和BENCOX 三角頭進行全髖關(guān)節(jié)置換。第2 組中男27 例，女12 例；年齡62～78 歲，平均（70.36±7.93）歲。采用7.3mm 空心加壓螺釘（MEDIOX，Eger，匈牙利）固定骨折。所有手術(shù)由同一團隊負責。兩組患者患高血壓、糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎和冠心病狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 （1）第1 組：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，通過改良的Hardinge 方法在側(cè)臥位置進行手術(shù)。沿股骨大轉(zhuǎn)子逐層切開皮膚以暴露髖關(guān)節(jié)，取出股骨頭，去除髖臼周圍軟骨和圓韌帶，并使用銼刀將髖臼軟骨從小到大磨細。外展40°～45°，前傾15°～25°。然后根據(jù)銼刀的大小，放置合適的帶內(nèi)襯的髖臼杯，然后在前傾10°～15°時進行股骨擴髓。根據(jù)髓腔銼的大小，放置適當?shù)墓晒羌袤w以安裝股骨頭試模進行復(fù)位，進行髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。在無脫位趨勢后，正式安裝股骨頭假體，并再次檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。無脫位趨勢后，清洗傷口，放置負壓引流管，并逐層縫合皮膚，然后加壓包扎。（2）第2 組：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，在水平位置進行C 型臂X 線機透視下輔助閉合復(fù)位。經(jīng)過解剖復(fù)位，常規(guī)消毒和無菌單懸垂后，在股骨大轉(zhuǎn)子以下3～4cm 處平行于股骨頸經(jīng)皮鉆導針，該導針平行于股骨頸軸線和前傾角。確定位置后，以平行和三角形的方式鉆出三個導針。再次確認角度和位置后，沿導針經(jīng)皮切開一個小切口（約1cm 長），并在套筒的保護下用空心鉆擴大鉆孔。深度檢測后，將合適的空心螺釘擰入骨骼，螺釘尖端位于關(guān)節(jié)表面下方約0.5～1cm，而不會穿透關(guān)節(jié)表面。其他兩個螺釘也以相同的方式沿其他兩個導針擰緊，在確認角度和深度位置滿意后將導針拔出，然后常規(guī)縫合傷口。

1.3 觀察指標 （1）兩組療效：手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、住院時間、術(shù)后活動時間。（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成、骨不連。（3）：兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris 評分）：滿分100 分，＞90 分為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差。統(tǒng)計兩組3、6、12 個月Harris 評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較（）

表1 兩組療效比較（）

變量 第1組（n=40） 第2組（n=39） P值手術(shù)時間（min） 120.06±20.52 53.96±9.58 ＜0.0001出血量（ml） 316.21±30.82 28.36±9.75 ＜0.0001手術(shù)切口長度（cm） 12.81±2.62 3.05±1.03 ＜0.0001住院時間（d） 16.64±5.36 14.71±4.14 0.08術(shù)后活動時間（d） 6.35±2.52 58.64±6.38 ＜0.0001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris 評分）比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）比較［分，（）］

Harris評分 第1組（n=40） 第2組（n=39） P值3個月 81.96±1.21 65.63±1.26 ＜0.0001 6個月 86.66±1.09 72.15±2.01 ＜0.0001 12個月 90.65±2.69 81.06±3.09 ＜0.0001

3 討論

隨著老齡化社會的發(fā)展，股骨頸骨折已逐漸成為一種常見疾病。中老年人股骨頸骨折的主要原因如下：（1）中老年人群骨密度下降，導致骨質(zhì)疏松和股骨頸結(jié)構(gòu)無力。（2）由于髖部周圍肌肉群的退化，老年人反應(yīng)遲鈍，并且無法快速防御外來傷害，因此在外部暴力的影響下，股骨頸骨折的風險增加。此外，中老年人的多個系統(tǒng)和器官也有并發(fā)癥，主要是心血管疾病，其次是呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、糖尿病和腎臟疾?。?］。因此，保守牽引治療股骨頸骨折容易導致骨不連和股骨頭壞死，固定可能引起下肢靜脈血栓形成，骨質(zhì)疏松、褥瘡、肺炎、心腦血管意外和器官衰竭等嚴重并發(fā)癥，威脅患者的生命。另外，骨不連率高，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。因此，中老年股骨頸骨折患者應(yīng)積極采取快速、簡便、有效的手術(shù)治療方法。

股骨頸骨折在臨床上主要采用內(nèi)固定和全髖關(guān)節(jié)置換治療，其中切開復(fù)位內(nèi)固定對減少傷口和并發(fā)癥有積極作用，但患者易發(fā)生骨不連和股骨頭壞死［5］。接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者臥床時間短，可以在短時間內(nèi)獲得正常的生活能力。此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效降低身體機能差、并發(fā)癥多、住院時間短的中老年患者發(fā)生肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染的風險。本資料結(jié)果表明，全髖關(guān)節(jié)置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在老年人股骨頸骨折的治療中各有優(yōu)缺點。全髖關(guān)節(jié)置換后，下床活動的時間較早，可以有效地預(yù)防并發(fā)癥。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合從事術(shù)后活動的老年患者，但手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量大，因此不適合一般情況較差且不能忍受大手術(shù)的患者。此外，切開復(fù)位內(nèi)固定的特點是手術(shù)時間短、出血量少，但術(shù)后下床活動時間較晚，長期臥床容易導致老年患者術(shù)后并發(fā)癥。