邱麗萍 劉榮* 楊夢云

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球足月引產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，迄今約30%孕婦會經(jīng)歷引產(chǎn)過程［1］，而宮頸成熟度及引產(chǎn)方法的選擇是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素。既往多采用縮宮素靜脈滴注促宮頸成熟并引產(chǎn)，近年來，出現(xiàn)了多種促宮頸成熟的方法取代縮宮素［2］。2009 年，《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)盟引產(chǎn)指南》推薦使用COOK 雙球囊機(jī)械性擴(kuò)張宮頸從而促進(jìn)宮頸成熟達(dá)到引產(chǎn)的目的。本資料采用隨機(jī)對照方法，比較COOK 雙球囊與縮宮素用于足月高危妊娠促宮頸成熟并引產(chǎn)中的臨床效果，據(jù)此評估COOK 球囊的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月至2016 年6 月在本院產(chǎn)科住院、有引產(chǎn)指征的孕婦400 例，年齡23～37歲，孕周37～42+2周。引產(chǎn)原因包括羊水偏少181 例，妊娠期高血壓疾病78 例，雙胎妊娠13 例，妊娠期糖尿病36 例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（輕度）31 例，超期妊娠61 例。按照是否使用COOK 球囊將其分為觀察組［n=200 例，使用COOK 球囊促宮頸成熟（部分聯(lián)合人工破膜及縮宮素）］和對照組（n=200 例，使用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)）。兩組受試者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎頭位妊娠；（2）分娩未發(fā)作；（3）血常規(guī)及心電圖正常，引產(chǎn)前NST 有反應(yīng)型；（4）引產(chǎn)前通過產(chǎn)科檢查排除頭盆不稱、產(chǎn)道異常、胎位異常、前置胎盤、疤痕子宮等陰道分娩禁忌證；（5）宮頸評分＜6 分，胎膜未破；（6）引產(chǎn)前白帶常規(guī)未提示陰道炎癥。

1.2 引產(chǎn)方法 （1）觀察組：孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)會陰消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇或后唇，卵圓鉗夾住COOK 球囊（美國庫克公司，產(chǎn)品型號j-crb-184000，為18 號fr導(dǎo)管，長度40cm，遠(yuǎn)端有兩個球囊，標(biāo)有u 為子宮球囊，導(dǎo)管紅色，標(biāo)有v 為陰道球囊，導(dǎo)管綠色）的遠(yuǎn)端將兩個球囊沿著宮頸側(cè)壁插入宮腔內(nèi)，助手向子宮球囊中注入生理鹽水20ml，再將器械回拉至陰道球囊位于宮頸外口，向陰道球囊注入生理鹽水20ml，取出窺陰器，繼續(xù)按每次20ml 向每個球囊導(dǎo)管注入生理鹽水直至每個總量達(dá)80ml，用膠布將導(dǎo)管固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)。放置過程中注意觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，注水速度不宜太快，取放窺陰器動作輕柔，球囊放置好后孕婦即可自行活動，不受限制。如發(fā)生宮縮自然發(fā)動，宮縮過頻，胎膜早破，則隨時取出球囊，如無上述情況發(fā)生或球囊未自行脫落，則予放置后12h 取出，取出后再次進(jìn)行宮頸Bishop 評分并予人工破膜，觀察羊水形狀，并進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，如觀察30min 未臨產(chǎn)，則給予0.5%小計(jì)量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)（方法同縮宮素組），如破膜困難，則不應(yīng)強(qiáng)行破膜，先給予0.5%小計(jì)量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，待宮縮發(fā)動胎先露下降則行人工破膜，破膜后暫停縮宮素30min，如宮縮無加強(qiáng)則繼續(xù)縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。（2）對照組：第1天予縮宮素2.5u 加入林格氏液500ml 中靜脈滴注，上調(diào)1 次/15min（專人負(fù)責(zé)），直至出現(xiàn)有效宮縮或者達(dá)到最大滴速，有效宮縮為10min 內(nèi)有3 次宮縮，每次持續(xù)≥30s，若第1 天靜脈滴注結(jié)束未臨產(chǎn)者，則休息至第2 天給予3.0u 縮宮素加強(qiáng)宮縮，方法同前，第3 天如未臨產(chǎn)者，可根據(jù)情況給予人工破膜必要時加縮宮素3.5u 加強(qiáng)宮縮引產(chǎn)，人工破膜48h 仍未進(jìn)入活躍期則視為引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組孕婦引產(chǎn)前后宮頸Bishop 評分變化，予縮宮素引產(chǎn)至分娩的時間，予縮宮素次數(shù)，第一產(chǎn)程時間，引產(chǎn)成功率，剖宮產(chǎn)率，新生兒Apgar 評分，產(chǎn)后出血發(fā)生率等項(xiàng)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)指征比較 見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)指征比較［n（%）］

2.2 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局比較 見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局比較［n（%）］

2.3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較（）

表3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較（）

組別 予縮宮素引產(chǎn)次數(shù)（次）第一產(chǎn)程時間（h）產(chǎn)后出血量（ml）APgar評分（分）新生兒體重（g）觀察組 1.02±0.24 4.27±1.41 260.60±86.70 9.81±0.48 3291.03±307.61對照組 2.43±0.60 9.63±2.21 259.15±82.70 9.28±0.54 3256.20±371.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 觀察組不良事件發(fā)生率 觀察組球囊自行掉出發(fā)生率為6%（12/200），胎膜自發(fā)性破裂發(fā)生率2.5%（5/200），放置后出現(xiàn)宮縮過頻取出發(fā)生率1%（2/200），破膜后發(fā)生臍帶脫垂者發(fā)生率0.5%（1/200），其中1例引產(chǎn)前白帶正常，宮頸分泌物CT 陽性，引產(chǎn)時出現(xiàn)發(fā)熱，胎心快，可疑胎兒窘迫及宮內(nèi)感染急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后胎盤病理結(jié)果為絨毛膜羊膜炎。

3 討論

使用COOK 球囊引產(chǎn)較溫和，無子宮過度刺激的不良反應(yīng)，尤其適用于需避免長時間宮縮的高危孕婦，如羊水偏少、妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等［3-4］。本資料顯示，觀察組使用縮宮素至分娩發(fā)動的時間及第一產(chǎn)程顯著低于對照組，而產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar 評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示對于高危妊娠引產(chǎn)的孕婦，使用COOK 球囊促宮頸成熟引產(chǎn)與單獨(dú)使用縮宮素引產(chǎn)的孕婦相比，產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較均無明顯差異，同時，可提高陰道分娩成功率，有效降低剖宮產(chǎn)率，臨床使用安全性高。

本資料中1 例孕婦引產(chǎn)前白帶正常，宮頸分泌物CT 陽性，引產(chǎn)時出現(xiàn)發(fā)熱，胎心快，可疑胎兒窘迫及宮內(nèi)感染急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后胎盤病理結(jié)果為絨毛膜羊膜炎，與國外文獻(xiàn)報(bào)道［5］一致。因COOK 球囊取出后，常規(guī)行人工破膜術(shù)，破膜后易發(fā)生上行性感染，故放置球囊前常規(guī)進(jìn)行白帶及宮頸分泌物UU、CT、NG 檢查，結(jié)果正常方可放置球囊，放置時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，破膜后12h 未分娩給予抗生素預(yù)防感染。本資料中12 例發(fā)生球囊自行落出，經(jīng)產(chǎn)婦宮頸松軟是一因素，球囊放置后刺激宮縮引發(fā)宮頸擴(kuò)張是另一因素，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，放置球囊最佳時間為傍晚睡覺前，放置后減少下床活動，可降低球囊自落的機(jī)率，本資料中胎膜自發(fā)性破裂發(fā)生率有5 例，放置后出現(xiàn)宮縮過頻取出有2 例，這些歸屬于COOK 球囊的引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，故在孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，應(yīng)立即取出球囊，避免胎膜破裂甚至胎盤早剝等，如出現(xiàn)胎膜破裂，應(yīng)立即取出球囊，降低外源性感染發(fā)生率，本資料中1 例孕婦取出球囊后先露偏高，破膜困難，仍進(jìn)行破膜，破膜后發(fā)生臍帶脫垂，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰結(jié)局良好，故取出COOK 球囊后常規(guī)進(jìn)行宮頸評分，對于宮頸評分低，先露高，人工破膜困難者不應(yīng)強(qiáng)行予人工破膜，可在嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況良好下先靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，待宮縮發(fā)動胎先露下降后再行人工破膜術(shù)，避免人為因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。