尹紅梅 郭翠萍 余遠(yuǎn)曙 潘海鵬 李紅 勞群

氣管支氣管異物是＜5 歲小兒最常見的胸部急癥之一，且更多見于＜3 歲小兒［1］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息死亡，尤其是病史不清或臨床癥狀不典型的病例，故及時(shí)準(zhǔn)確的診斷極為重要。傳統(tǒng)的胸片檢查易導(dǎo)致誤診或漏診，尤其是對氣管支氣管非金屬異物。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）這種具有非侵入性，能夠進(jìn)行后處理直觀顯示異物大小、形態(tài)、位置及所致并發(fā)癥的檢查獲得了臨床及家長的青睞，低劑量MSCT 作為一種輻射劑量相對較小的檢查更是展現(xiàn)了其對小兒的一種優(yōu)勢。作者應(yīng)用低劑量MSCT 診斷小兒氣管支氣管非金屬異物的結(jié)果，用以評價(jià)低劑量MSCT 及其三維重建在診斷小兒氣管支氣管非金屬異物的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017 年1 月至2018 年8 月經(jīng)纖維支氣管鏡異物摘取術(shù)證實(shí)的氣管支氣管非金屬異物患兒21 例，男16 例，女5 例；年齡1～8 歲，其中1～3 歲18 例，4～8 歲3 例。病程2h 至1 月余。有明確異物吸入史者17 例，無明確異物吸入史者4 例，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)嗆咳、咳嗽、咳喘、氣促、發(fā)熱，體檢可聞及呼吸音增粗、濕啰音、呼吸音偏低，嚴(yán)重者可看到三凹征。

1.2 方法 所有患者均行胸部低劑量MSCT 掃描。采用美國GE Optima CT540 16 排螺旋CT 掃描儀，掃描前患兒制動(dòng)，不能配合或配合度差者應(yīng)用10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，使用防護(hù)用具覆蓋患者非掃描部位，掃描條件：＜6 歲患兒管電壓100kV，＞6 歲患兒管電壓120kV；管電流40～80mA，開啟實(shí)時(shí)劑量調(diào)節(jié)（CARE Dose4D）； 層厚5mm；間隔5mm；螺距1.375。掃描范圍包括胸廓入口至膈頂，掃描結(jié)束后按層厚及間距均為1.25mm 將圖像拆薄，再進(jìn)行多平面重建（MPR）、最小密度投影（MinIp）、容積再現(xiàn)（VR）和CT 仿真內(nèi)鏡等后處理技術(shù)多平面、多角度觀察氣管支氣管非金屬異物的大小、形態(tài)、位置及其所致的并發(fā)癥，并且記錄每位患兒的平均有效劑量（mGy）。

2 結(jié)果

采用低管電流參數(shù)掃描的21 例患兒均獲得能滿足診斷需求的圖像。21 例患兒中，左側(cè)支氣管異物13例，其中左主支氣管異物12 例，左主支氣管并左下葉支氣管異物1 例；右側(cè)支氣管異物7 例，其中右主支氣管異物4 例，右中間段支氣管異物2 例，右下葉支氣管異物1 例；氣管分叉處異物1 例。與纖維支氣管鏡檢查結(jié)果比較，CT 異物診斷符合率100%。經(jīng)纖維支氣管鏡取出的非金屬異物種類有瓜子、核桃仁、花生、玉米粒、肉類等。

異物的CT 直接征象：在軸位、MPR 和MinIp 中顯示為氣道內(nèi)的類圓形、條形或不規(guī)則形高于氣體密度的陰影或局部氣道的充盈缺損影（圖1A-B、圖2A-C 白箭頭），小的異物可表現(xiàn)為附著于管壁上；VR圖像中可見氣道的部分缺損，甚至氣道的連續(xù)性中斷（圖1C 箭頭）；CTVE 中則表現(xiàn)為異物所致管腔狹窄或閉塞（圖1D 箭頭、圖2D 箭頭），仿真內(nèi)鏡探查不暢甚至不能前行。間接征象：肺氣腫12 例（圖1A 黑箭頭），表現(xiàn)為肺葉透亮度增高，甚至可見縱膈向?qū)?cè)移位；肺炎3 例，肺內(nèi)可見片狀、斑片狀高密度影；肺氣腫并肺炎5 例（圖2A 黑箭頭）。無明顯間接征象1 例。21 例患兒低劑量MSCT 檢查控制臺自動(dòng)記錄的有效劑量范圍為1.98～4.43mGy，約只有常規(guī)劑量的23.8%～38.9%，顯著降低了輻射劑量。

3 討論

圖1 患兒1歲，MSCT顯示左主支氣管異物（白箭頭處，核頭仁）（A：軸位；B：MPR冠狀位重建；C：VR重建；D：CTVE重建），黑箭頭處示間接征象肺氣腫

圖2 患兒2歲，MSCT顯示右主支氣管異物（白箭頭處，瓜子）（A：軸位；B：MPR冠狀位重建；C：MinIp冠狀位重建；D：CTVE重建），黑箭頭處示間接征象肺氣腫、肺炎

氣管支氣管異物多見于不能自己表達(dá)的小兒，此階段小兒牙齒發(fā)育尚不健全，咀嚼功能及喉頭保護(hù)性反射尚不完善［2］，家長喂食瓜子、果仁等干硬性食物或小兒玩耍時(shí)放入口中的玩具等細(xì)小物品，均容易誤吸入氣管、支氣管內(nèi)。臨床典型癥狀有突發(fā)嗆咳、咳嗽、咳喘，可伴有氣促、呼吸困難，引起阻塞性肺氣腫、肺炎或肺不張，嚴(yán)重者異物可堵塞氣道導(dǎo)致患兒窒息死亡。當(dāng)家屬不能提供異物吸入史，臨床癥狀、體征不典型而不能排除異物者，行纖維支氣管鏡檢查是最直接的診斷和治療方法，但作為一項(xiàng)有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)較大的檢查，常難得到患兒家屬的配合。而大多數(shù)氣管支氣管異物為非金屬類，普通X 線攝影不能顯示異物直接征象，這樣對于間接征象不明顯的患兒臨床易漏診、誤診，從而延誤患兒的診治。面對這種情況，MSCT作為一種無創(chuàng)、有效的檢查方法得到了臨床醫(yī)生及患兒家屬的青睞。但如果小兒CT 檢查接受跟成人一樣的輻射劑量，其產(chǎn)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)敏感性是成人的十幾倍［3］，對患兒將產(chǎn)生較大的危害。氣管和肺為含氣組織，與周圍組織具有良好的天然對比，低劑量盡管增加了圖像的噪聲和縱膈的偽影，但對氣管、支氣管異物及其并發(fā)癥的診斷仍能達(dá)到要求。因此在保證圖像質(zhì)量能達(dá)到診斷要求的前提下應(yīng)盡量采用低劑量、個(gè)體化的掃描方案以降低患兒的輻射劑量。

MSCT 掃描速度快，有較高的密度分辨率及空間分辨率，可根據(jù)患兒的異物情況進(jìn)行窗寬、窗位的調(diào)整，有利于對異物的查找［4］，聯(lián)合MPR、MinIp、VR和CTVE 等三維重建技術(shù)能夠重建支氣管樹，多平面、多角度直觀的顯示異物大小、形態(tài)、位置及所致并發(fā)癥［5］，對臨床氣管支氣管異物的診斷、定位、纖維支氣管鏡下異物的取出及術(shù)后的復(fù)查有很大的幫助。在這些后處理技術(shù)中以MPR 顯示異物的效果最佳，MPR是在原始掃描圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行圖像拆薄，再進(jìn)行冠狀、矢狀、斜切或曲面的多平面重建，重建的圖像可以任意調(diào)整層面深度及角度，對氣管支氣管的顯示更具有連續(xù)性，更利于異物的檢出［6］。而且MPR 操作更簡便、成像速度更快，結(jié)合原始軸位圖像對異物的顯示率明顯提高，可作為氣管支氣管異物的常規(guī)重建技術(shù)。MinIp、VR 能夠提供更多的三維空間信息；CTVE 能夠顯示氣管支氣管的腔內(nèi)變化?？傊?，任何一種單一的重建技術(shù)都不能作為確診氣管支氣管異物的方法，在重建的過程中應(yīng)該充分應(yīng)用各種重建技術(shù)的優(yōu)勢，并且結(jié)合原始軸位圖像做到互相補(bǔ)充、互相印證，以提高氣管支氣管異物及其并發(fā)癥診斷的準(zhǔn)確率［7］。

值得注意的是，CT 觀察到的間接征象對氣管支氣管異物的診斷也有較大的價(jià)值，其常作為氣管支氣管異物診斷的支持依據(jù)。間接征象主要包括阻塞性肺氣腫、肺炎及肺不張，氣道長期、完全堵塞亦可導(dǎo)致氣胸、縱膈氣腫、胸腔積液等。在這些間接征象中肺氣腫征象作為氣管支氣管異物的高度懷疑指標(biāo)［5］，尤其值得關(guān)注。