林靜靜 林曉克 徐樂義 張中凱 李海燕

目前，肺癌已成為我國常見的惡性腫瘤，在全球的總體發(fā)病率及病死率位居各類癌首位［1］。肺癌的主要治療方式是手術。手術會導致肺容量、肺部力學結(jié)構(gòu)和氣體交換改變，術后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高達19%～59%［2］。因此，有效的氣道廓清是患者快速康復的重要影響因素［3］。主動呼吸循環(huán)技術（active cycle of breathing technique，ACBT）是一種有效的氣道廓清技術，包括呼吸控制、胸廓擴張、用力呼氣三個部分，各部分可采取較靈活的組合方式，亦可使用輔助設備執(zhí)行各部分。目前該技術在國內(nèi)已應用于內(nèi)科呼吸相關疾病的氣道管理［4-5］，但在肺癌手術患者的治療上運用尚不廣泛。本資料主要觀察主動呼吸循環(huán)技術在圍手術期肺癌患者快速康復中氣道管理的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年12 月至2018 年10月收治的60 例肺切除的肺癌患者，隨機分為對照組與觀察組，每組各30 例。觀察組中男16 例，女14 例；年齡29～78 歲，平均（52.4±11.4）歲；吸煙者13 例，不吸煙者17 例。對照組中男15 例，女15 例；年齡27～79 歲，平均（53.8±12.0）歲；吸煙者14 例，不吸煙者16 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：年齡20～80 歲；行手術治療且病理診斷為小細胞肺癌的患者；術前無失代償?shù)男摹⒛X、肺、腎功能障礙；神志清楚，無明顯認知功能障礙；同意接受手術治療并且簽署知情同意書。排除標準：有精神疾病無法配合的患者；術中全肺切除；中途退出本研究；死亡患者。本課題研究已通過倫理委員會同意。

1.2 方法 （1）對照組：本組患者圍手術期采用常規(guī)肺功能鍛煉方法，在手術前康復治療師向患者及家屬講解并演示常規(guī)的肺功能鍛煉方法，包括常規(guī)的腹式呼吸、咳嗽訓練、扣拍、早期下床活動，確?；颊哒莆找I。術后第1 天起，患者進行以上各項常規(guī)的肺功能鍛煉，每項治療時間為10min/次，3 次/d，共1 周。（2）觀察組：本組患者在圍手術期運用常規(guī)肺功能鍛煉的同時增加主動呼吸循環(huán)技術，術前康復治療師向患者詳細講解主動呼吸循環(huán)技術的原理作用及操作方法，且確保患者正確使用該技術。主動呼吸循環(huán)技術具體操作如下：主動呼吸循環(huán)技術包括5 次的呼吸控制，2 次的胸廓擴張，2 次的用力呼氣技術，流程見圖1。每個部分的次數(shù)可稍微變動以適應每個患者的不同情況。①呼吸控制：患者按自身的速度和深度進行潮式呼吸，并囑咐患者放松上胸部及肩部，盡量利用下胸部進行呼吸，即膈式呼吸模式來完成。②胸廓擴張運動（三球儀輔助下）：指導患者進行肺功能三球儀輔助下的胸廓擴張運動，患者采取舒適體位，用手托住三球儀，將三球儀的含嘴輕輕含在嘴中，引導患者緩慢吸氣將三球儀中的三個球升至最高處后繼續(xù)吸氣，保持三個球在最高位置3～5s，然后緩慢呼氣使三個球落下。每次完成3～4 次。③胸廓擴張訓練（患者徒手），將一側(cè)手掌輕放于手術側(cè)的下肋部或肺不張之處（盡量避開傷口），緩慢吸氣，將盡可能多的氣體吸入至手掌的地方，吸氣末屏氣3s，然后被動地緩慢呼氣，每次完成3～4 次。④用力呼氣技術（三球儀輔助下）：指導患者用肺功能三球儀進行3～4 次低肺容量的吸氣及較輕的呼氣動作，只讓一個球吹至最高處，然后進行1～2 次高肺容量的吸氣及用力的呼氣動作，盡量使三個球都吹動。⑤用力呼氣技術（患者徒手）：先進行3～4 次低肺容量吸氣后呵氣運動，再進行1～2 次高肺容量吸氣后盡最大力量的呵氣。術后第1 天起，患者進行主動呼吸循環(huán)技術訓練，治療時間：10min/次，3次/d，共1 周。

圖1 主動呼吸循環(huán)技術圖解

1.3 評價指標 （1）肺功能測試：兩組患者術前1d均采用賽客便攜式肺功能檢測儀（型號：X1）測量肺功能相關數(shù)據(jù)（FVC、FEV1/FVC）；術后第7 天使用同一設備收集肺功能數(shù)據(jù)，每次重復測量3 次，取平均值。（2）胸腔閉式引流管放置天數(shù)及術后住院天數(shù)。（3）呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率：判斷患者是否出現(xiàn)肺部感染、肺不張、低氧血癥、肺漏氣等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并記錄發(fā)生例數(shù)。（4）6min 步行測試：兩組患者術前1d及術后第7 天進行6min 步行測試，記錄步行后的血氧飽和度及步行距離。（5）SF-36 健康調(diào)查簡表：術前1d 及術后1 個月時對患者進行SF-36 健康調(diào)查簡表問卷記錄算出量表得分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布用t 檢驗進行組間比較，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術前、術后的肺功能數(shù)值評估比較 見表1。

表1 兩組患者術前、術后的肺功能數(shù)值評估比較（）

表1 兩組患者術前、術后的肺功能數(shù)值評估比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 術前FVC（L）術后FVC（L）術前FEV1/FVC（%）術后FEV1/FVC（%）觀察組 30 3.42±0.59 2.34±0.42 80.36±6.44 73.94±6.54對照組 30 3.62±0.80 2.08±.50* 79.80±5.60 69.92±5.31*t值 1.08 -2.15 -0.36 -2.62 P值 0.29 0.04 0.72 0.01

2.2 胸腔引流管放置時間及術后住院天數(shù) 見表2。

表2 兩組患者胸腔引流管及術后住院天數(shù)比較［d，（）］

表2 兩組患者胸腔引流管及術后住院天數(shù)比較［d，（）］

組別 n 胸腔引流管放置天數(shù) 術后住院天數(shù)觀察組 30 3.77±1.81 5.37±1.97對照組 30 5.13±1.98 6.80±2.48 t值 2.79 2.48 P值 0.01 0.02

2.3 兩組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

2.4 兩組患者術前、術后6min 步行測試數(shù)值比較 見表4。

表4 兩組患者術前、術后6min步行測試數(shù)值比較（）

表4 兩組患者術前、術后6min步行測試數(shù)值比較（）

組別 n 術前血氧飽和度（%）術后血氧飽和度（%）術前步行距離（m）術后步行距離（m）觀察組 30 97.90±1.49 96.6±1.73 529.4±26.12 481.23±21.61對照組 30 97.10± 1.79 95.20±2.67 528.83±40.55 459.73±36.59 t值 -1.88 -2.47 -0.06 -2.77 P值 0.07 0.02 0.95 0.01

2.5 健康調(diào)查問卷SF-36 情況 見表5、6。

表5 兩組患者生理機能（PF）、生理職能（RP）、精力（VT）、社會功能（SF）評分比較［分，（）］

表5 兩組患者生理機能（PF）、生理職能（RP）、精力（VT）、社會功能（SF）評分比較［分，（）］

組別 n 術前PF 術后PF 術前RP 術后RP 術前VT 術后VT 術前SF 術后SF觀察組 30 81.17±9.35 72.50±8.98 80.83±16.97 47.50±16.54 82.17±9.26 74.33±7.40 87.08±9.56 81.25±6.36對照組 30 82.17±11.94 68.00±7.94 80.00±21.17 38.33±17.04 81.00±8.75 67.67±5.53 85.42±9.89 77.08±8.10 t值 0.36 -2.06 -0.17 -2.11 -0.50 -3.95 -0.66 -2.22 P值 0.72 0.04 0.87 0.04 0.62 0.00 0.51 0.03

表6 兩組患者軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、情感職能（RE）、精神健康（MH）評分比較［分，（）］

表6 兩組患者軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、情感職能（RE）、精神健康（MH）評分比較［分，（）］

組別 n 術前BP 術后BP 術前GH 術后GH 術前RE 術后RE 術前MH 術后MH觀察組 30 98.20±7.43 75.53±18.14 85.00±10.09 72.00±15.06 90.00±15.53 73.33±25.37 81.20±11.70 79.57±6.87對照組 30 98.93±4.06 70.83±21.21 83.17±10.79 66.33±14.50 90.00±15.53 72.22±24.89 82.13±13.02 81.47±10.53 t值 0.47 -0.92 -0.68 -1.48 0.00 -0.17 0.29 0.83 P值 0.64 0.36 0.50 0.14 1.00 0.86 0.77 0.41

3 討論

外科手術治療中的麻醉、機械通氣及肺組織的生理結(jié)構(gòu)改變會不同程度的影響患者的呼吸功能，既損傷黏膜纖毛的功能，也造成肺容量的減少，增加了圍手術期的肺部并發(fā)癥，嚴重影響了患者的心肺運動耐力。因此，需加強患者圍手術期的氣道廓清管理和改善患者的呼吸運動耐力。在本資料中，觀察組術后胸管放置天數(shù)及住院天數(shù)明顯少于對照組，而且觀察組中呼吸道并發(fā)癥明顯少于對照組，充分說明了主動呼吸循環(huán)技術在促進肺復張及氣道廓清方面有較大的積極作用。另外，觀察組中患者術后6min 步行距離及活動后血氧飽和度明顯高于對照組，客觀反映了患者術后心肺運動能力的恢復程度。對比觀察組與對照組的肺功能指標，術后觀察組FVC 與FEV1/FVC 的變化值小于對照組，提示術后觀察組的肺功能恢復更快。證實主動呼吸循環(huán)技術在肺癌患者圍手術期的療效是顯著的。在患者術后1 個月的SF-36 健康調(diào)查問卷中生理機能、生理職能、精力、社會功能這四個指標，觀察組患者的得分顯著高于對照組，說明主動呼吸循環(huán)技術在改善患者體能及提高患者社會參與功能上有一定的意義。同時SF-36 健康調(diào)查問卷中患者的軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、精神健康這四項評分比較，觀察組和對照組之間無明顯差異，可見主動呼吸循環(huán)技術在改善軀體疼痛及精神上無明顯作用。另外在研究過程中，發(fā)現(xiàn)觀察組患者中有出現(xiàn)頭暈及陣發(fā)性咳嗽等癥狀。頭暈癥狀可能是源于患者進行較多次的胸廓擴張技術，出現(xiàn)類似于過度通氣后的不良反應，而陣發(fā)性咳嗽是由于用力呼氣持續(xù)時間太久。

本研究設計上也存在不足之處。康復治療師需要花較多時間去監(jiān)督患者，確?；颊邔χ鲃雍粑h(huán)技術的操作質(zhì)量及依從性。本研究所采集的數(shù)據(jù)均為短期的小樣本實驗數(shù)據(jù)，只能表明部分患者在圍手術期的治療效果及1 個月內(nèi)的健康質(zhì)量情況，患者后期恢復情況尚需做長期的隨訪研究。

綜上所述，主動呼吸循環(huán)技術運用到肺癌圍術期患者的氣道管理上可有效減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復進程，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床上運用及推廣。