丁蕓 汪俊 張洪柱 吳硯

慢性心力衰竭（CHF）是老年冠心病發(fā)展的終末階段，患者體力活動受限、運動耐量和生活質量下降。對于CHF 的治療，已經摒棄了要求患者臥床休息以保護心臟功能的傳統方法，康復訓練有助于心功能的恢復。研究表明，在病情穩(wěn)定時采用運動康復或者增強型體外反搏（EECP）等措施可顯著提高心臟功能和生活質量，改善患者的預后，降低再住院率和病死率，作者選擇不同年齡老年CHF 患者通過EECP 進行康復，發(fā)現康復效果有顯著差異，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月至2018 年6 月，在本院住院治療CHF 患者40 例。A 組：60～70 歲、B 組：75～85 歲，每組各20 例。除年齡外，兩組在病程、心功能分級、性別、文化程度等方面比較無明顯差異。入組標準：符合冠心病、NYHA 心功能分級標準三級診斷標準，均能夠滿足EECP 與運動康復要求［1-2］。（1）原有冠心病已得到良好控制；（2）按NYHA 心功能分級Ⅲ級；（3）心力衰竭病情穩(wěn)定，采用標準的抗心力衰竭藥物治療可緩解；（4）心臟彩超檢查左心室射血分數（LVEF）≤45%。排除標準：（1）嚴重的肝、腎功能障礙；（2）伴有嚴重的高血壓、糖尿病、心絞痛、心肌梗死、心律失常；（3）伴有慢性阻塞性呼吸系統疾病、肺動脈高壓；（4）心肌炎、急性心內膜炎、心包炎等其他心臟疾?。唬?）腦惡性腫瘤、周圍神經病變及主動脈夾層動脈瘤；（6）血管病后遺癥、殘疾、癲癇及癡呆。

1.2 方法 每組20 例患者隨機分為兩組，每組各10例，分別納入運動康復組（A1 組、B1 組）和EECP 組（A2組、B2 組）。8 周為1 個療程。（1）運動康復訓練方法：入院后第2 天進行6min 步行試驗［3］，獲得基礎的數據。第1 周以低于6min 步行運動的最大距離15%～25%為基礎運動量，不超過休息心率5～10 次/min。同時觀察患者血壓和心電圖有無變化以康復訓練后感覺正常為運動量適度。然后根據體力情況逐步增加至每次平地步行500m，2 次/d，康復訓練要有家屬陪同，運動訓練8 周。一般情況下為5～10min 熱身，20～30min中等強度的有氧運動［60%～80%最大攝氧量（VO：max）］，逐漸增加至60rain。運動結束應有5～10min 放松。可通過心率、自我疲勞評分和談話試驗來控制運動強度?；颊咴谟柧毱陂g如出現以下情況應停止訓練：①胸部疼痛、胸悶、氣短或心悸；②頭暈、眼花、氣喘、極度疲乏；③心率不隨運動強度的增加而加快；④聽診肺部可聞及濕羅音或心臟節(jié)律改變；⑤心電圖出現明顯心肌缺血或嚴重心律失常。（2）EECP 治療方法：EECP 獨立的禁忌證包括伴有可能干擾EECP 設備心電門控功能的心律失常，以及①各種出血性疾病或出血傾向；②活動性血栓性靜脈炎；③失代償性心力衰竭［中心靜脈壓（CVP）＞12mmH2O，合并肺水腫］；④嚴重肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞50mmHg）；⑤嚴重主動脈瓣關閉不全；⑥下肢深靜脈血栓形成；⑦需要外科手術的主動脈瘤。療程：患者進行EECP 治療和訓練2 次/d，20min/次，4d/周，共8 周。

1.3 療效評估 分別對四組患者治療前后（8 周）進行以下項目檢測以評判心功能：（1）按照NYHA 心功能分級標準對患者進行心臟功能評價；（2）心臟彩超檢查測定（LVEF）；（3）采用酶聯免疫吸附法檢測清晨空腹靜脈血漿腦鈉肽（BNP）濃度；（4）6min 步行實驗（6MWT），測定距離；（5）隨訪期為出院后12 個月。統計隨訪期間再次因CHF 住院人次和死亡例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 同組患者康復前后相關數據比較 見表1。

表1 同組患者康復前后相關數據比較（）

表1 同組患者康復前后相關數據比較（）

注：與康復前比較，*P＜0.05

組別 NYHA＞3級（n） LVEF（%） BNP（pg/ml） 6MWT（m）A：康復前 6 43.16±2.45 3065±46.87 236.12±8.09 康復后 11* 51.23±1.67* 1549±41.55* 336.33±9.15*B：康復前 5 42.36±3.01 3124±39.98 247.45±8.29 康復后 10* 50.32±2.11* 1618±40.19* 337.76±8.36*

2.2 不同康復方法對心臟功能影響 見表2。

表2 不同康復方法對心臟功能影響（）

表2 不同康復方法對心臟功能影響（）

注：與A2組比較，*P＜0.05；與B1組比較，#P＜0.05，▲P＜0.05

組別 NYHA＞3級（n） LVEF（%） BNP（pg/ml） 6MWT（m） 住院（n） 死亡（n）A1 4 48.65±1.43*# 1679±36.87*# 309.32±11.36*# 5 0 A2 7 51.33±1.69 1316±42.39 345.56±12.33 2 0 B1 4 47.76±1.97 1724±45.21 311.55±13.28 4 1 B2 6 52.21±1.76▲ 1567±49.64▲ 340.29±18.01▲ 3 0

3 討論

近年研究表明，CHF 患者早期運動康復訓練可有效改善心功能、縮短住院時間，對CHF 患者進行規(guī)律的運動康復訓練，可明顯降低病死率和再次住院率，可提高心臟功能和生活質量，改善患者的預后。

本資料發(fā)現，根據不同年齡分組心臟康復前后比較，各組數據較康復前均有明顯改善。分析四組康復數據發(fā)現：就運動處方而言，高齡組不如低年齡組療效顯著，在低年齡組中，運動處方優(yōu)于EECP；而EECP 在高年齡組療效更好，優(yōu)于同組運動處方組，無論低年齡組或者高年齡組，同樣使用EECP 的兩組比較無差異，說明EECP 值使用對于不同年齡組效能是一致的。特別需要指出的是：A1 和B2 組差異無統計學意義（P＞0.05），說明高年齡組通過EECP 可以達到對照組運動康復處方同樣療效。

EECP 在改善心臟衰竭患者癥狀、提高運動耐量及生活質量方面的作用已得到臨床研究證實，但其作用機制尚未完全闡明。綜合大量的臨床和基礎研究結果，可將EECP 的作用機制歸納為即刻血流動力學效應和血管壁剪切應力增加帶來的遠期全身性影響兩大類［4］，是一種用于治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法。EECP 能增加冠狀動脈血流，促進冠狀動脈側支循環(huán)的形成，提高運動耐量。EECP 的作用機制：在心電R 波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓人體下半身的動脈系統，在心臟的舒張期將血流驅回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器血流灌注；同時，因靜脈系統同步受壓，因而右心的靜脈回流增加，通過Frank-Starling 機制提高心臟的每搏出量和心輸出量。在心臟的收縮期，三級氣囊則同時排氣，使心臟射血的阻力負荷減低，能加快動脈血流速度，提高血管內皮的血流切應力刺激，其長期效果主要通過作用于血管內皮細胞實現，具體表現在血管張力調節(jié)與血管活性物質的釋放、抑制炎性物質的釋放、抑制動脈內膜增殖與動脈粥樣硬化損害。

高年齡組患者在執(zhí)行運動方法時由于生理等原因受到限制，以往的數據表明難以達到預期效果，而使用EECP 參與康復治療方案后可以達到預期效果，本課題證明對于不同年齡組患者均可使用EECP 康復治療，就適應證而言高年齡組患者更適用EECP。

因此，不同年齡的CHF 患者在選擇心臟康復時應該個性化進行，爭取達到最佳康復效果。EECP 治療心臟功能不全療效確切，且安全、無創(chuàng)傷，同時易操作，不需要老年患者主動運動并對多系統均具有改善作用，可以預測，EECP 在老年人心衰康復領域有廣闊的應用前景［5］。本次研究由于樣本量較小，難免出現誤差，有待于進一步深入。