施曉君 金秀鳳 陶素萍 黃鳳雁

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指增加腹壓時如噴嚏、咳嗽、改變體位和進行重體力活動等引起的不自主溢尿，由于腹壓突然升高，腹內(nèi)壓傳遞至膀胱，膀胱內(nèi)壓也急劇升高并超過了膀胱頸和尿道括約肌產(chǎn)生的阻力，從而導致漏尿。較常見的病因有尿道內(nèi)括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜和韌帶松弛以及尿道高活動性等。正常位置的子宮沿陰道方向下降，其宮頸外口達到坐骨棘平面以下，部分甚至全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂（uterine prolapse），亦稱盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂均是女性常見疾病，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。相關(guān)文獻報道，近50%的婦女存在嚴重程度不一的POP 現(xiàn)象［1-2］，其中35%婦女合并程度不一的壓力性尿失禁癥狀［3］，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)陰道子宮切除或者采取網(wǎng)片盆底重建的方式，不僅需要摘除生殖器官，給患者造成心理上的陰影，而且因網(wǎng)片的侵蝕、暴露以及帶來的陰道彈性降低等問題，使隨之發(fā)生的性交痛嚴重威脅女性患者的術(shù)后性生活質(zhì)量。2014 年起本院針對SUI 合并POP 患者采用了經(jīng)陰道前壁修補術(shù)聯(lián)合無張力陰道吊帶行腹腔鏡下宮頸無張力懸吊術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年8 月至2017 年12 月本院采用經(jīng)陰道前壁修補術(shù)結(jié)合腹腔鏡下宮頸無張力懸吊術(shù)治療SUI 合并POP 女性盆底疾病共25 例，年齡27～65 歲，其中絕經(jīng)后女性24 例，平均54.6 歲，發(fā)病時間3～15年；妊娠次數(shù)1～6 次，平均3.1 次；生產(chǎn)次數(shù)1～4 次，平均2.1 次；平均首次生產(chǎn)年齡21 歲，平均末次生產(chǎn)年齡31.1 歲。所有患者術(shù)前均有尿失禁癥狀合并陰道不同程度腫脹感或腫物脫出，影響日常生活，術(shù)前進行尿道動力學檢查，證實合并壓力性尿失禁。婦科檢查，行POP-Q 分度，診斷為子宮脫垂II 度及以上，絕經(jīng)后患者子宮均萎縮，陰道黏膜充血伴脆性高，一些患者合并陰道、宮頸潰瘍。壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂癥狀均造成患者日常生活受到影響并有手術(shù)要求，同時又強烈要求保留生殖器官者。

1.2 診斷標準 所有患者均在有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生指導下接受尿道動力學檢查和咳嗽-漏尿?qū)嶒灒罱K診斷SUI。SUI 采用Ingelman-Sundberg 分度法［3］：輕度為咳嗽和打噴嚏時發(fā)生漏尿，不需要使用尿墊；中度為進行跑跳快走等日?；顒訒r發(fā)生漏尿，需要使用尿墊；重度為即使進行輕微活動、平臥位改變時也發(fā)生漏尿。最終診斷壓力性尿失禁輕度15 例，中度9 例，重度1 例。所有患者盆腔臟器脫垂采用美國Bump 等1996 年提出的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）進行診斷。本組25 例病例中，最終診斷II 度子宮脫垂5例，III 度子宮脫垂18 例，IV 度子宮脫垂2 例；所有患者陰道前壁根據(jù)臨床上傳統(tǒng)分度，以屏氣下膨出最大限度進行判定：I 度：陰道前壁向下突出，形成球狀物，達處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)；II 度：部分陰道前壁突出于陰道口外，陰道壁展平或消失；III 度：陰道前壁全部突出于陰道口外。最終診斷陰道前壁膨出I度4 例，陰道前壁膨出II 度2 例，III 度1 例。

1.3 合并其他疾病情況 患者合并癥以心血管疾病和代謝障礙疾病最為常見，其中高血壓患者12 例（48.0%），糖尿病患者3 例（12.0%），慢性支氣管炎2例（8.0%）。其中2 例同時有兩種以上合并癥（8.0%）。

1.4 術(shù)前準備 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)前檢查，除了三大常規(guī)、生化功能、凝血譜等常規(guī)檢查，重點進行液基細胞學檢查、宮頸HPV 檢查和婦科陰道B 超檢查，對于子宮內(nèi)膜≥5mm 的均進行宮腔鏡下內(nèi)膜活檢排除惡性疾病；對于宮頸篩查異常的均進行陰道鏡下宮頸活檢排除宮頸疾病，對于絕經(jīng)后患者，術(shù)前3～5d 雌激素軟膏在陰道黏膜局部治療，增加陰道黏膜彈性度和局部抗感染能力；對于有基礎疾病患者，請相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生會診，協(xié)助診療，保證手術(shù)安全進行。

1.5 手術(shù)步驟 （1）患者取改良截石位，氣管插管靜脈復合全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。先行陰道前壁修補術(shù)。（2）陰道前壁切口：首先用Allise 鉗鉗夾宮頸后向陰道口外牽拉后在陰道膀胱膈內(nèi)注射含有腎上腺素的生理鹽水（200ml 生理鹽水加入8 滴腎上腺素）或者單純生理鹽水（針對合并高血壓患者），將金屬導尿管插入膀胱，探查膀胱的最低部位，在其下方0.5cm 處將陰道黏膜做一橫行切口，深達陰道黏膜下層。用Allise鉗鉗夾切口上緣，并向外上方提起，顯露陰道膀胱膈，鈍性分離膀胱至尿道下溝，約尿道外口下方2cm，沿中線剪開陰道黏膜，鈍性剝離兩側(cè)陰道黏膜，并上推膀胱，用1 號絲線荷包縫合膀胱筋膜3 層，修剪多余的陰道壁組織。4 號絲線U 型加固縫合尿道外口下方筋膜，2-0 可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道黏膜。再行腹腔鏡下無張力宮頸懸吊術(shù)。（3）臍孔常規(guī)放置trocar，在兩側(cè)髂前上棘水平內(nèi)側(cè)接近腹腔內(nèi)圓韌帶位置各置入一枚10mm trocar；（4）放置舉宮器后上推子宮，打開宮頸處膀胱返折腹膜，暴露宮頸；（5）用無損鉗沿著側(cè)腹壁下在trocar 與打開的膀胱返折腹膜間沿著圓韌帶走行建立潛在通道；（6）將用于尿失禁手術(shù)的聚丙烯網(wǎng)帶放入腹腔；（7）分別從兩端經(jīng)過通道將吊帶拉出腹壁，將網(wǎng)帶外面的塑料套完全取出，用愛惜邦的1-0 不可吸收線將吊帶縫合在子宮頸上，后用3-0可吸收線縫合關(guān)閉膀胱返折腹膜包埋吊帶材料；同樣用愛惜邦1-0 不可吸收線8 字縫合兩側(cè)圓韌帶處TVT吊帶和圓韌帶，對松弛的圓韌帶進行縫合縮短術(shù)，并縫合于宮角處，便于提拉子宮體；（8）拉緊網(wǎng)帶，上提子宮，使子宮回到正常的解剖位置，同時配合陰道檢查，確保宮頸外口距處女膜緣約7cm 左右。最后將腹壁外網(wǎng)帶留下5～8cm，用愛惜邦1-0 不可吸收線縫合于腹壁筋膜，后朝腹白線方向緊貼腹直肌前鞘橫向包埋入腹壁內(nèi)，結(jié)束手術(shù)。

1.6 術(shù)后管理 術(shù)后6h 后可進食半流質(zhì)食物，肛門排氣后進普食，12h 后可下床活動，5d 后拔除導尿管，行殘余尿檢測，＜100ml 可辦理出院。建議患者術(shù)后避免進行增加腹壓的行為，如重體力活，保持大便通暢，以減少復發(fā)機會。

1.7 觀察指標 （1）出血量；（2）手術(shù)時間；（3）通過隨訪了解患者網(wǎng)片侵蝕、陰道疼痛、彈性下降等并發(fā)癥的發(fā)生率；（4）性生活質(zhì)量：采用PISQ-12 調(diào)查量表對所有患者手術(shù)前后的性生活質(zhì)量進行匿名評價，滿分為48 分，分數(shù)越高提示患者的生活質(zhì)量越高［4］。（5）POP-Q 結(jié)果：對患者手術(shù)前后的Aa、Ba、C 點、D點進行POP-Q評估。所有患者術(shù)后常規(guī)復查1次/月，以后復查1 次/3～6 個月，1 年后復查1 次/6～12 個月，復查項目除了患者主訴，還包括盆腔檢查、POP-Q 測量，同時進行壓力誘發(fā)試驗和指壓試驗，進行SUI 療效評定［5］：治愈：在咳嗽等增高腹壓時無漏尿，無須使用護墊；改善：咳嗽等增高腹壓時有少許漏尿，但較術(shù)前明顯減輕，患者對手術(shù)效果滿意；無效，咳嗽等增高腹壓時有漏尿，與術(shù)前相比無任何改善；復發(fā)：術(shù)后半年內(nèi)咳嗽等增高腹壓時無漏尿，半年后同樣情況下再次出現(xiàn)漏尿。同時采用ICI-Q-SF 調(diào)查表對患者手術(shù)前后的尿失禁癥狀進行數(shù)據(jù)評價并記錄。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 25 例患者均行陰道前壁修補術(shù)+腹腔鏡下無張力宮頸懸吊術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹或改行子宮切除術(shù)。術(shù)中出血量平均20ml，大部分為陰道前壁修補術(shù)中出血，單純腹腔鏡下無張力宮頸懸吊術(shù)中幾乎無出血，平均手術(shù)時間73min，術(shù)后無一例出現(xiàn)切口感染、血腫、吊帶侵蝕、裸露、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥。平均術(shù)后住院時間為6d，拔除導尿管后第2 天辦理出院。

2.2 隨訪情況 25 例患者均獲隨訪，24 例患者的尿失禁癥狀治愈且無復發(fā)；另改善1 例，較術(shù)前尿失禁癥狀明顯緩解，僅在咳嗽時有少許漏尿，量少，也無需使用護墊，回顧術(shù)前此例患者是重度SUI，故患者最終療效為滿意；術(shù)后1 年隨訪婦科檢查提示陰道長度均＞7cm，子宮脫垂無一例再發(fā)，其中1 例在術(shù)后第2 年出現(xiàn)陰道后壁輕度膨出，未處理，繼續(xù)隨訪。

2.3 患者治療前后的 PISQ-12 調(diào)查結(jié)果差異比較 見表1。

表1 患者治療前后的 PISQ-12調(diào)查結(jié)果差異比較［分，（）］

表1 患者治療前后的 PISQ-12調(diào)查結(jié)果差異比較［分，（）］

生理 性伴侶 情感 總分治療前（n=25） 6.75±0.52 7.12±0.69 6.23±0.65 20.10±0.62治療后3個月（n=25） 13.32±0.64 14.01±0.64 13.35±0.61 40.68±0.63治療后1年（n=25） 14.25±0.43 15.35±0.46 15.35±0.75 44.92±1.64 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 患者治療前后的ICI-Q-SF 調(diào)查結(jié)果差異比較 手術(shù)治療前患者的調(diào)查表評分［（11.04±3.75）分］在手術(shù)后3 個月［（0.20±1.00）分］和術(shù)后1 年［（0.36±1.25）分］均有明顯降低，提示患者的SUI 癥狀得到改善，對比術(shù)前差異結(jié)果顯著（P＜0.01）。

2.5 患者治療前后各個指示點位置變化結(jié)果比較 見表2。

表2 患者治療前后各個指示點位置變化結(jié)果比較（）

表2 患者治療前后各個指示點位置變化結(jié)果比較（）

Aa點 C點 D點治療前（n=25） 0.02±1.17 0.03±1.20 1.14±0.84 -4.08±0.83治療后3個月（n=25） -2.80±0.24 -2.82±0.22 -7.12±0.20 -8.24±0.22治療后1年（n=25） -2.74±0.25 -2.75±0.23 -7.11±0.20 -8.19±0.24 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

根據(jù)SUI 和POP 的發(fā)病機制和解剖機制，要糾正SUI 和POP，就必須糾正盆底韌帶和筋膜的病理解剖缺陷，改進和支持其功能［6］，在保證盆底解剖結(jié)構(gòu)整體完整的同時，盡可能保留患者生殖器官功能。隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，治療POP 和SUI 患者，手術(shù)創(chuàng)傷最小化已成為可能。本資料中采用意大利公司用于尿失禁手術(shù)的聚丙烯網(wǎng)帶，將吊帶的中間點用不可吸收線縫合在子宮頸前壁，注意術(shù)中不要穿透宮頸，吊帶兩側(cè)先8 字縫合于兩側(cè)圓韌帶和子宮角，再縫合于腹壁筋膜并固定在腹壁下，通過人為形成一對堅固無彈性的人造圓韌帶來保持子宮在正常解剖部位，注意術(shù)中不管是腹腔內(nèi)還是腹壁下均要將吊帶腹膜化，降低了感染、暴露等并發(fā)癥。既治療了POP，同時通過陰道壁提拉，對SUI 有良好的治療效果。但對于II 度以上陰道壁膨出SUI 患者，單純進行宮頸懸吊術(shù)，陰道前壁膨出效果雖有好轉(zhuǎn)但不能完全消失，因此本資料中對于所有SUI 合并POP 患者先行陰道前壁修補術(shù)后行宮頸懸吊術(shù)，在治療SUI 的同時也完美解決了POP 癥狀。同時宮頸懸吊術(shù)采用了腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血較少，且均是陰道前壁修補術(shù)中出血，單純宮頸懸吊幾乎不出血，患者術(shù)后12h 后即能下床行走，符合快速康復理念，拔除尿管后就能出院，目前未發(fā)生尿潴留等后遺癥，且腹部切口美觀，給患者帶來良好的心理效應，患者接受性強。當然，本資料中選擇的患者對象為SUI 合并POP，回歸解剖，該術(shù)式解決的前盆底和中盆底的解剖缺陷，但是對于后盆底缺陷比如陰道后壁膨出，此術(shù)式治療效果有限，本資料中有1 例患者術(shù)后1 年出現(xiàn)陰道后壁膨出，所以，作者認為對于合并陰道后壁膨出患者需加用陰道后壁修補術(shù)或者宮骶韌帶懸吊術(shù)來彌補后盆腔缺陷。

陰道前壁修補術(shù)結(jié)合腹腔鏡下宮頸無張力懸吊術(shù)在治療壓力性尿失禁合并盆腔臟器脫垂疾病中作為一種新型的手術(shù)方式具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)風險小，快速康復，此項手術(shù)在本院開展至今無并發(fā)癥病例發(fā)生；無需添加新型設備，適合基層醫(yī)院開展；（2）適用范圍廣，年齡不受限，不僅適合有基礎疾病的中老年患者，滿足中老年患者對微創(chuàng)、保留器官的愿望，而且在年輕育齡期婦女中接受率更高；效果持久，治愈率高，至今未發(fā)現(xiàn)SUI 和POP 再發(fā)者；（3）同時治療壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂；（4）充分保證患者的性生活質(zhì)量；（5）對于子宮次切術(shù)后的宮頸脫垂或子宮全切術(shù)后的陰道壁脫垂，本手術(shù)同樣適用。此手術(shù)對于術(shù)者要求不高，只要具備陰道壁修補技術(shù)和腹腔鏡下熟練縫合技術(shù)的婦科醫(yī)生都可以實施這項聯(lián)合手術(shù)，所以經(jīng)陰道前壁修補術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下宮頸無張力懸吊術(shù)作為一種全新的治療SUI 和POP 術(shù)式，具有較高的臨床價值，可以作為盆底手術(shù)的補充，尤其在基層醫(yī)院，簡單有效，值得推廣。