李肖春 張俐娜 呂志剛* 葉曉芳 孫苗苗

干眼是一種多因素導(dǎo)致的淚膜及眼表疾病，患者常伴有眼部干澀、異物感等不適，可引起淚液滲透壓增高、眼表炎癥，甚至視功能損害。既往有研究證實(shí)，患者于放療中及放療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的眼紅、眼部干澀等情況［1-2］。但以往的研究多采用侵入性的方法，其結(jié)果受主觀因素影響較大。本資料采用Keratograph非侵入性眼表綜合分析儀（德國(guó)Oculus 公司）進(jìn)行淚河高度（NITMH）、平均淚膜破裂時(shí)間（NITBUTav）、首次淚膜破裂時(shí)間（NITBUTf）、結(jié)膜充血程度分析等測(cè)定，為頭頸部放療患者干眼的診斷和治療提供了更充分的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2017 年12 月期間因頭頸部腫瘤在本院放療科接受首次放射治療的患者，符合入選要求并納入研究的共122例，其中男97例，女25 例，平均年齡56.5 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確的頭頸部腫瘤，在本院放療科接受放射治療，同意入組的成年患者，能定期參與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部手術(shù)或激光史；有眼外傷史；有角結(jié)膜炎、翼狀胬肉、青光眼等其他眼部疾病史；有其他影響淚液分泌的全身疾病如干燥綜合征、紅斑狼瘡、糖尿病等；1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)人工淚液、抗青光眼藥物、新斯的明等影響眼表功能的藥物；1 個(gè)月內(nèi)曾配戴角膜接觸鏡史；2 周內(nèi)有感冒史；既往放化療病史等。被檢者入組前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 放療0、1、3、6 個(gè)月時(shí)，入組患者完善常規(guī)裂隙燈檢查、眼前段照相，并使用非侵入性Keratograph 5M 眼表綜合分析儀（德國(guó)Oculus 公司）進(jìn)行相關(guān)眼表檢查，檢查指標(biāo)有非侵入式淚膜破裂時(shí)間（NITBUT，包括NITBUTf 及NITBUTav）、非侵入式淚河高度的測(cè)量（NITMH）以及結(jié)膜充血程度的定量分析。全部檢查由同一位技術(shù)嫻熟的眼科專(zhuān)科技師操作，所有患者在同一房間內(nèi)接受檢查，燈光照明亮度一致。檢查時(shí)，將位置調(diào)整合適后，囑受檢者盯牢中央的紅色指示燈，眨眼2～3 次后囑眼睛睜開(kāi)同時(shí)快速進(jìn)行檢查。分別測(cè)定左右眼，每次檢查時(shí)連續(xù)測(cè)量3次后取其平均值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）根據(jù)NITBUT 劃分干眼嚴(yán)重程度，標(biāo)準(zhǔn)如下［3］：正常（0 級(jí)）：NITBUTf ≥10s 且 NITBUTav ≥14s；可疑干眼（1 級(jí)）：NITBUTf 為6～9s且NITBUTav 為7～13s；干眼（2 級(jí)）：NITBUTf＜5s 且NIT-BUTav ≤7s。（2）淚河高度的測(cè)量：測(cè)量6 點(diǎn)方位，測(cè)量3 次的結(jié)果取平均值，0.2mm 為臨界值。（3）結(jié)膜充血程度分析（即眼紅程度）：使用眼表綜合分析儀評(píng)估結(jié)膜充血的程度，調(diào)焦至結(jié)膜血管最清晰后囑咐受試者正常眨眼并充分暴露結(jié)膜（如暴露困難，可輔助睜開(kāi)上眼瞼），采集數(shù)據(jù)，經(jīng)系統(tǒng)分析后可自動(dòng)顯示量化評(píng)分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本資料結(jié)果顯示，淚膜破裂時(shí)間（NITBUTf、NITBUTav）在放療1 個(gè)月、3 個(gè)月較放療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療6 個(gè)月的指標(biāo)與放療前比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。放療后1 個(gè)月、3 個(gè)月，眼紅程度較放療前加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療后6 個(gè)月與放療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各時(shí)間點(diǎn)，淚河高度指標(biāo)的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

表1 放療前后不同時(shí)間點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間、淚河高度及眼紅程度的比較（）

表1 放療前后不同時(shí)間點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間、淚河高度及眼紅程度的比較（）

注：與放療前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

測(cè)量指標(biāo) 放療前 放療后 F值 P值1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月NITBUTf（s） 6.76±5.66 4.46±3.18* 4.16±2.41* 5.96±3.91 11.196 ＜0.001 NITBUTav（s） 9.28±5.91 6.07±4.58# 6.28±4.05# 8.38±4.68 18.734 ＜0.001淚河高度（mm） 0.19±0.05 0.20±0.06 0.22±0.10 0.21±0.06 0.848 0.472眼紅程度 1.3±0.4 2.0±0.8# 2.0±0.7# 1.6±0.6 20.898 ＜0.001

3 討論

既往的研究多是采用侵入性的操作，常規(guī)用熒光素染色評(píng)估淚膜破裂時(shí)間，shirmer 試紙檢測(cè)評(píng)估淚液情況，這些傳統(tǒng)方法受主觀因素影響較大。Keratograph 5M 眼表綜合分析儀是目前客觀全面的非侵入性干眼診斷設(shè)備，由于其受人為因素干擾較小，在干眼診斷及治療評(píng)估中越來(lái)越受歡迎。近年來(lái)，Keratograph 5M 被應(yīng)用于監(jiān)測(cè)不同人群的眼表問(wèn)題［4-5］，如糖尿病患者、近視激光手術(shù)、斜視及小梁切除術(shù)等。本資料中采用Keratograph 非侵入性眼表綜合分析儀觀察放療對(duì)頭頸部腫瘤患者眼表的影響，為頭頸部放療患者眼表的改變及干眼的診斷和治療提供了更客觀的依據(jù)。

本資料結(jié)果顯示，頭頸部放療可對(duì)患者眼表產(chǎn)生影響，但患者自覺(jué)癥狀不明顯，考慮可能與角膜視覺(jué)神經(jīng)損害有關(guān)。放療后1 個(gè)月、3 個(gè)月，淚膜破裂時(shí)間（NITBUTf、NITBUTav）較放療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療后6 個(gè)月與放療前比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但各時(shí)間點(diǎn)，淚河高度指標(biāo)比較無(wú)明顯差異。研究提示，放療后1、3 個(gè)月干眼程度較放療前明顯，放療后6 個(gè)月恢復(fù)至放療前水平，主要表現(xiàn)在淚膜質(zhì)量上，而非淚液量上?？紤]放療不影響患者淚液的分泌，但是對(duì)結(jié)膜可產(chǎn)生一定的影響，作者認(rèn)為放療可能在一定程度上破壞了角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致眼表黏蛋白（淚膜的重要組成成分）的生成減少，最終造成患者淚膜成分的破壞，但這些影響在放療后半年左右便可恢復(fù)正常。另外，作者觀察到，放療劑量大的患者，眼部直接照射導(dǎo)致角結(jié)膜的損傷是不可逆的，而淚液的量無(wú)明顯減少反而增多。

另一方面結(jié)膜充血（眼紅程度）在一定程度上是眼表疾病診斷的重要指標(biāo)之一，準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行臨床評(píng)估是診斷和治療眼表疾病的關(guān)鍵。是否存在結(jié)膜充血是診斷眼科疾病的重要體征之一。非侵入性眼表綜合分析儀可自動(dòng)將患者的結(jié)膜充血程度進(jìn)行量化分級(jí)，更客觀地觀察結(jié)膜充血程度與眼表疾病之間的相關(guān)性以及觀察臨床用藥后患者眼表的變化［6］。祁媛媛等［3］研究認(rèn)為NITBUTav 的時(shí)間越長(zhǎng)，眼球結(jié)膜充血程度越輕微，兩者呈負(fù)相關(guān)；而干眼越重，結(jié)膜充血越明顯。本資料顯示放療后1 個(gè)月、3 個(gè)月，眼紅程度指標(biāo)明顯較放療前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療后6 個(gè)月與放療前比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與NITBUT 的結(jié)果相符。結(jié)膜充血情況的加重一方面提示干眼的存在，另一方面也考慮因放療對(duì)結(jié)膜細(xì)胞有一定的影響。