趙凱宇 潘海鵬 潘孝根 韓寧 王瑞 勞群

胸導(dǎo)管變異多見(jiàn)［1］，詳細(xì)了解胸導(dǎo)管的解剖及變異有助于更好的施行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)或胸導(dǎo)管分流術(shù)，也能降低頸胸部手術(shù)時(shí)損傷胸導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，涉及中央淋巴管的手術(shù)和/或介入治療前行淋巴管成像非常重要［2］。對(duì)于胸導(dǎo)管成像，可將對(duì)比劑注入淋巴管或淋巴結(jié)使胸導(dǎo)管顯影［3］。關(guān)于經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管的文獻(xiàn)報(bào)道主要為經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)造影［4-5］，也有少量經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)注射對(duì)比劑的報(bào)道，但腸系膜淋巴結(jié)的大小對(duì)造影成功與否影像較大［6］；而作者發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)兔的腸系膜淋巴結(jié)直徑大，解剖位置明確、易于尋找。因此，本研究擬初步探討實(shí)驗(yàn)兔經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)注射碘化油對(duì)胸導(dǎo)管的顯影效果，評(píng)價(jià)經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)淋巴管造影與經(jīng)腘窩淋巴結(jié)淋巴管造影對(duì)實(shí)驗(yàn)兔胸導(dǎo)管顯示時(shí)間的差異性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 健康實(shí)驗(yàn)兔10只，雌性8只，雄性2只，來(lái)自浙江中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物中心［SCXK（浙）2015-0004］，體重2.1～2.5kg，平均（2.33±0.14）kg。檢查前禁食＞4h。所有操作均符合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)要求。

1.2 儀器與試劑 采用微量注射泵（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，WZS-50F6），西門(mén)子（AXIOM IconosR100）數(shù)字胃腸造影機(jī)；頭皮針。試劑：10 水合氯醛溶液、碘化油注射液（煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 （1）實(shí)驗(yàn)兔準(zhǔn)備：按照隨機(jī)數(shù)字表法將10 只實(shí)驗(yàn)兔等分為2 組，每組各5 只，A 組及B組分別經(jīng)單側(cè)腘窩淋巴結(jié)及腸系膜上淋巴結(jié)注射碘化油；所有實(shí)驗(yàn)兔固定后插肛管，并注入10%水合氯醛（4.5ml/kg）。（2）造影檢查：腘窩淋巴結(jié)組（A 組）：麻醉后俯臥位固定其四肢于一長(zhǎng)木板上，待檢測(cè)后肢備皮、消毒、切開(kāi)皮膚并尋找腘窩淋巴結(jié)。直視下用左手輕柔固定淋巴結(jié)，右手用頭皮針沿淋巴結(jié)最大徑方向向頭側(cè)進(jìn)針。腸系膜上淋巴結(jié)組（B 組）：充分麻醉后將其仰臥位固定，腹部備皮、消毒，正中線長(zhǎng)切口進(jìn)入腹腔找到位于小腸系膜根部的腸系膜上淋巴結(jié)，用頭皮針沿淋巴結(jié)最大徑方向向頭側(cè)進(jìn)針。兩組均利用微量注射泵持續(xù)緩慢注射碘化油（2.5ml/h），開(kāi)始注射后攝片1 次/30s，直至胸導(dǎo)管完全顯影。

1.4 評(píng)估方法 由2 名高年資放射科醫(yī)生對(duì)每只實(shí)驗(yàn)兔的X 線照片進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估；評(píng)估者不知道每只兔組別。分別記錄碘化油到達(dá)腹段胸導(dǎo)管（乳糜池上緣至胸10 椎體上緣）、胸段胸導(dǎo)管（胸10 至胸1 椎體上緣）及頸段胸導(dǎo)管（胸1 椎體上緣以上）各段起始部的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)穿刺 A 組5 例實(shí)驗(yàn)兔腘窩淋巴結(jié)最大橫徑約0.3～0.6cm，最大長(zhǎng)徑約0.5～0.7cm，位于腘窩血管旁，5 例經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影均成功。B 組5 例實(shí)驗(yàn)兔均發(fā)現(xiàn)腸系膜上淋巴結(jié)呈較大的團(tuán)塊狀，最大徑約1.6～2.1cm，位于胃囊后方，與腸系膜根部血管關(guān)系密切，5 例經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影均成功。

2.2 影像表現(xiàn) 10 例胸導(dǎo)管各段及其分支顯示清晰。胸導(dǎo)管有一定的解剖變異。4 例腹段胸導(dǎo)管局部呈雙支，多位于T11-T12 水平；3 例胸段胸導(dǎo)管局部呈雙支，1 例表現(xiàn)為三支，多位于T1-T5 水平；5 例頸段胸導(dǎo)管局部表現(xiàn)為雙支。

2.3 注射碘化油后胸導(dǎo)管各段開(kāi)始顯示時(shí)間 見(jiàn)表1。

表1 注射碘化油后各段胸導(dǎo)管開(kāi)始顯示時(shí)間

2.4 典型造影圖 見(jiàn)圖1、2。

圖1 經(jīng)腘窩淋巴結(jié)淋巴管造影（INL）。實(shí)驗(yàn)兔俯臥位，經(jīng)左側(cè)腘窩淋巴結(jié)注射碘化油，A-E 為同一次INL檢查，分別為注射后19.5min、25.5min、26.5min、27.5min及29.5min；腘窩淋巴結(jié)（細(xì)白箭）、腰淋巴結(jié)（粗白箭）、腰淋巴干、乳糜池（細(xì)黑箭）及胸導(dǎo)管各段（粗黑箭）均清晰顯示；胸導(dǎo)管管徑較細(xì)，腹段及上胸段均可見(jiàn)分支。

圖2 經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)淋巴管造影。實(shí)驗(yàn)兔仰臥位，經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)注射碘化油，A-E 為同一次INL檢查，分別為注射后1.5min、6.5min、9.5min、11min及14.5min；腸系膜上淋巴結(jié)（細(xì)白箭）、腸淋巴干（細(xì)曲箭）、乳糜池（細(xì)黑箭）及胸導(dǎo)管（粗黑箭）各段清晰顯示。

3 討論

直接淋巴管造影（pedal lymphangiography，PL）曾是淋巴管系統(tǒng)造影的金標(biāo)準(zhǔn)，其需在顯微外科的幫助下找淋巴管并直接插入淋巴管造影針［7］；由于該方法置管難度大、耗時(shí)久，在國(guó)外很多地方已被淘汰［8］。近年來(lái)，經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影術(shù)（Intranodal lymphangiography，INL）發(fā)展迅速，其較直接淋巴管造影更快速、操作更簡(jiǎn)便、成功率更高［9］；INL 大多采用經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)注射對(duì)比劑［8，10］，相對(duì)于較傳統(tǒng)的直接淋巴管造影，其跳過(guò)下肢、對(duì)比劑注射部位離胸導(dǎo)管更近，從而使檢查時(shí)間縮短、顯示胸導(dǎo)管效果更好，并可使輻射劑量及造影劑用量減少［5，9-10］。

然而，直接淋巴管造影及經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)淋巴管造影均需使對(duì)比劑通過(guò)盆腔淋巴結(jié)及腰淋巴干使胸導(dǎo)管顯影［2］，因此這兩種方法在盆腔淋巴結(jié)完全清掃病例中不能評(píng)估高于盆腔水平的淋巴管系統(tǒng)［11］。由于小腸、結(jié)腸周?chē)胸S富的淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)，并最終均引流至腸系膜上淋巴結(jié)，經(jīng)腸淋巴干到達(dá)乳糜池［12］，因此，可通過(guò)經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)注射對(duì)比劑行胸導(dǎo)管成像。Brisson BA 等［6］對(duì)10 例狗分別在開(kāi)腹和腹腔鏡下（各5 例）經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)注射對(duì)比劑，剖腹組中4 例造影成功，1 例因淋巴結(jié)較小（約0.5cm）注射失??；腹腔鏡組僅2 例成功。作者在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)兔的腸系膜上淋巴結(jié)較大，位于腸系膜根部，尋找方便，因此本研究采用經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)注射，注射均成功。

本研究中A 組與B 組對(duì)比劑到達(dá)腹段、胸段胸導(dǎo)管的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然兩組對(duì)比劑到達(dá)頸段胸導(dǎo)管的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者的平均時(shí)間差距仍較大，因此可以認(rèn)為在相同注射速率下，經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)注射較經(jīng)腘窩淋巴結(jié)注射胸導(dǎo)管能更快顯影；這主要是由于腸系膜上淋巴結(jié)較腘窩淋巴結(jié)距離乳糜池及胸導(dǎo)管更近，造影時(shí)間縮短可明顯降低輻射劑量及碘化油用量。另外，在A 組中，4 例頸段胸導(dǎo)管分別于開(kāi)始注射對(duì)比劑后21～40.5min 顯影，有1 例于63min 顯影，差異明顯；在B 組中也有類(lèi)似情況，3 例頸段胸導(dǎo)管分別于開(kāi)始注射對(duì)比劑后10～14.5min顯影，另2 例分別于25min 及36min 顯影；說(shuō)明在相同注射速率條件下，胸導(dǎo)管最佳顯影時(shí)間個(gè)體差異較大。因?yàn)榱馨鸵夯亓鞑坏c淋巴管自身的收縮能力、收縮的節(jié)律性有關(guān)，還受多個(gè)外在因素的影響，如：腹部與胸部之間、胸導(dǎo)管與大靜脈之間的壓力梯度、心臟搏動(dòng)、胸腹腔運(yùn)動(dòng)、周?chē)鞴倩顒?dòng)等［13］，因此容易出現(xiàn)個(gè)體差異。

本研究的不足之處：（1）A 組與B 組各5 例，樣本量較小，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響。（2）未用超聲定位穿刺淋巴結(jié)：由于兔腸系膜上淋巴結(jié)前方有胃及腸管阻擋，超聲無(wú)法較好顯示；兔腘窩淋巴結(jié)較細(xì)小，且腘窩區(qū)空間有限，超聲定位穿刺困難。

綜上所述，經(jīng)腸系膜上淋巴結(jié)注射碘化油是顯示實(shí)驗(yàn)兔胸導(dǎo)管的一種可行的方法，在相同注射速率條件下，其較經(jīng)腘窩淋巴結(jié)淋巴管造影顯示胸導(dǎo)管更快；該方法為術(shù)中胸導(dǎo)管成像及盆腔淋巴結(jié)完全清掃后患者的胸導(dǎo)管成像提供了一種可能的選擇。