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        去骨瓣減壓骨瓣面積與顱腦外傷后慢性腦積水發(fā)生的關系

        2020-01-17 02:23:44孔成厲航童民鋒
        浙江臨床醫(yī)學 2019年12期
        關鍵詞:骨窗顱骨骨瓣

        孔成 厲航 童民鋒

        由于交通業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展,顱腦損傷的發(fā)生率明顯增多[1]。顱腦損傷后腦積水(post-traumatic hydrocephalus,PTH)是一個嚴重的合并癥,降低患者的生存質量,甚至導致顱內(nèi)高壓、腦疝而危及生命。目前,顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)PTH 的發(fā)生率高達30.0%[2]。去骨瓣減壓術(Dompressive Craniectomy,DC)是處理創(chuàng)傷性顱內(nèi)高壓的常用手段和有效方法。理論上,DC是將相對封閉的有限顱骨腔,改變成為相對開放的腔系,達到擴充顱骨腔的空間[3]。Carney 等[4]發(fā)現(xiàn)及時和積極的運用DC,能極大地降低顱腦損傷后的死亡率,并能提高患者的預后效果。由于骨瓣面積的大小決定了顱腦減壓的效果,相對骨瓣越大,術后臨床效果越好。所以,神經(jīng)外科醫(yī)師為了最大程度降低顱內(nèi)壓,常過度地擴大骨瓣減壓的范圍。然而,骨瓣或骨窗面積越大,患者術后因顱骨缺損產(chǎn)生的并發(fā)癥可能越多,患者的預后反而越差。Yang 等[5]研究報道DC 后慢性PTH 發(fā)生率卻有增高。本研究通過分析去除骨瓣相對于同一層面半顱骨的面積大小,并比較不同去除骨瓣相對面積患者的術后PTH 的發(fā)生情況,以期尋找骨瓣面積同術后PTH 發(fā)生的關系。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2008 年1 月至2018 年1月期間在金華市中心醫(yī)院與本院收治的顱腦外傷患者279 例為研究對象。根據(jù)納入和排除標準最終鈉入98例,其中男55 例,女43 例;年齡14~79 歲,平均42.6 歲;住院天數(shù)3~221d,平均34d。外傷原因:交通事故(72.3%),毆打傷所致(11.9%),高處墜落傷(9.4%),工業(yè)生產(chǎn)外物擊傷(6.4%)。納入標準:(1)患者有明確的頭顱外傷史;(2)急診或入院前行頭顱計算機斷層掃描(CT)和/或核磁共振成像(MRI)明確顱腦外傷;(3)患者住院時間>48h;(4)臨床病例資料相對完整;(5)所有的入選患者均行DC。排除標準:(1)外傷性顱腦損傷診斷不明確者;(2)臨床數(shù)據(jù)不完整者;(3)48h 內(nèi)自動出院者;(4)患者臨床病例資料不完整者;(5)無急診或入院前CT 和/或MRI 檢查者。PTH 診斷標準[6]:(1)患者有明確的顱腦外傷病史;(2)規(guī)范化治療后患者臨床癥狀逐漸惡化,或者已昏迷患者意識曾一度好轉后再次出現(xiàn)意識障礙,或者經(jīng)過治療一段時間后,患者臨床上出現(xiàn)進行性癡呆、尿失禁、步態(tài)異常等表現(xiàn);(3)CT 和/或MRI 上顯示腦室系統(tǒng)出現(xiàn)進行性增大(側腦室前角鈍性、第三腦室或第四腦室擴大等)的影像學特征,可伴有間質水腫,可伴有或不伴有顱內(nèi)壓升高。

        1.2 治療方法 所有患者入院后按照2009 年中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會所制定的顱腦創(chuàng)傷外科治療指南進行積極救治[7]。

        1.3 PTH 擬分析相關因素 骨瓣或骨窗測量參數(shù)包括:(1)骨窗最大直徑:d,為CT 平掃層面上所測量最大的骨窗直徑。(2)骨窗高度:h,骨窗最大直徑同一CT 層面上所測量頭皮至該直徑線的垂直距離。(3)骨窗面積:s,計算公式為:S=π×[(D/2)2+H2]。(4)顱骨直徑:D,為骨窗最大直徑同一CT 層面上所測量顱骨直徑。(5)顱骨高度:H,骨窗最大直徑同一CT層面上所測量頭皮到顱骨前后徑的垂直距離。(6)顱骨面積(S):S=π×[(D/2)2+H2];(7)骨瓣或骨窗的相對面積(A):A=s/S。見圖1。

        圖1 骨瓣或骨窗測量圖(d: 骨窗最大直徑;h: 骨窗高度;D: 顱骨直徑;H: 顱骨高度)

        1.4 分組 根據(jù)骨瓣的相對面積,將患者分為三組,小骨瓣組:骨瓣相對面積<0.5;中骨瓣組:骨瓣相對面積0.5~0.85;大骨瓣組:骨瓣相對面積>0.85[8]。患者年齡、性別、入院時GCS 評分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、顱底骨折、高血壓、骨瓣或骨窗的相對面積是PTH 的相關因素。將上述相關因素納入研究。其中術后患者發(fā)生PTH 為PTH 組,PTH 未發(fā)生為對照組。

        1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以()表示。是否合并高血壓病史等計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗。首先對可能的危險因素進行單因素χ2檢驗,將可能與PTH 有關的因素(P<0.05 的因素)進一步賦值并導入Logistic 回歸方程,采用逐步回歸的方法,篩選PTH 發(fā)生的獨立危險因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 慢性PTH 相關風險因素分析 結果表明,PTH組患者年齡、性別比例、是否存在高血壓病史、以及是否存在顱底骨折與非PTH 組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而PTH 組患者入院時GCS 與非PTH 組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0000);PTH 組蛛網(wǎng)膜下腔出血、以及腦室出血與非PTH 組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.0022;P=0.0002);而PTH 組骨瓣相對面積與非PTH 組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.0000)。見表1。

        表1 慢性PTH發(fā)生的相關因素[n(%)]

        2.2 影響慢性PTH 發(fā)生的 Logistic 多元回歸分析 將患者入院時GCS、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血以及DC時骨瓣相對面積設定為自變量,再導入Logistic 回歸方程式中,運用二元邏輯回歸分析篩選PTH 的獨立危險因素。最終結果顯示,入院時GCS 和骨瓣的相對面積是發(fā)生慢性PTH 的獨立因素。見表2。

        表2 PTH發(fā)生的獨立因素

        3 討論

        PTH 是顱腦外傷后所出現(xiàn)的常見并發(fā)癥,目前不同文獻報道的發(fā)生率高低不一,Tsuang 等[9]綜合文獻發(fā)現(xiàn)PTH 的發(fā)生率介于1.5%~72.0%,本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生率為 22.45%(22/98),考慮不同的研究PTH 的發(fā)生率不同,這與PTH 診斷標準不統(tǒng)一相關。同時臨床上對于PTH 發(fā)生機制也無統(tǒng)一結論,但普遍認為與兩種原因密切相關:(1)外傷致腦細胞損傷如腦細胞缺血缺氧;(2)損傷后腦室出現(xiàn)高壓導致腦室系統(tǒng)擴大,同時蛛網(wǎng)膜顆粒在吸收過程中出現(xiàn)阻塞,進而延緩局部腦脊液的吸收,打破了腦脊液吸收與產(chǎn)生的動態(tài)平衡,最終出現(xiàn)PTH。PTH 起病較隱匿,臨床醫(yī)生不易早期發(fā)現(xiàn)和及時干預,加重了患者的致殘、致死率。故有必要對PTH 的形成及其影響因素進行分析以期發(fā)現(xiàn)危險因素并加以干預和控制來減少外傷后PTH 的發(fā)生率。

        目前,國內(nèi)外對于顱腦外傷患者發(fā)生PTH 的危險因素研究大多屬于回顧性研究,本研究指出患者的年齡、受傷時間、性別、昏迷狀況、受傷嚴重程度、去骨瓣減壓、骨瓣距中線的距離、合并多發(fā)傷、硬膜下及大腦半球間積液、蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及厚度、腦室出血及既往疾病史等與PTH 的發(fā)生肯存在相關性。本研究對可能導致PTH 的影響因素進行多因素分析,以其尋找出導致慢性PTH 發(fā)生的獨立影響因素。在本資料中,作者發(fā)現(xiàn)患者的既往病史、性別、GCS和顱底骨折并不會導致PTH 發(fā)生,而入院時GCS、骨瓣的相對面積是導致PTH 發(fā)生的獨立風險因素。

        入院時GCS 評分低,說明原發(fā)性腦損傷嚴重,可能有腦脊液由撕裂的蛛網(wǎng)膜破口進入硬膜下腔,或者由于毛細血管通透性改變及血腦屏障的損害造成血漿漏出,使局部形成高滲環(huán)境,進一步加劇腦脊液的外滲,進而出現(xiàn)硬膜下腦脊液積聚。陳唯實等[10]認為GCS 顱腦外傷患者入院時的GCS 評分是PTH 發(fā)生的獨立危險因素,國外的Shi 等[11]研究發(fā)現(xiàn),入院時GCS 評分低的患者更易發(fā)生PTH。而本研究與之相一致,故GCS 評分越低,患者原發(fā)顱腦損傷就相對較重,從而影響患者的腦循環(huán),增加術后腦積水的概率。故接診顱腦外傷患者時,若患者GCS 評分低,應做好患者出現(xiàn)PTH 的應對方案。

        DC 術后出現(xiàn)較多并發(fā)癥,可出現(xiàn)腦損傷、感染、腦疝、腦血腫、腦脊液漏以及硬膜下積液等。其中PTH 是DC 術后常出現(xiàn)的并發(fā)癥,是影響患者預后的重要因素。目前研究多集中于行DC 更嚴重的PTH 發(fā)生率[12-13],也有部分學者開始關注骨瓣或骨窗大小與PTH 發(fā)生關系[8],但是較少關注骨窗相對大小對術后PTH 發(fā)生的影響。本研究發(fā)現(xiàn),在三組患者PTH的發(fā)生率為13.3%、17.5%、39.3%,三組間存在統(tǒng)計學差異(P=0.003),結果提示骨窗相對面積越大,患者術后PTH 發(fā)生率越高,與Waziri 等[13]研究結論一致。至于如何骨窗相對面積越大,PTH 發(fā)生率越高。Waziri 等[13]認為,正常環(huán)境下,腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔中借助壓力單向流通式的引流入靜脈竇中,而DC后腦脊液壓力向顱骨瓣缺損處釋放,故使腦脊液壓力峰值下降。當壓力峰值下降時,腦脊液引流入靜脈竇減少,積蓄在腦室中的壓力增大,使腦室擴張,進而形成腦積水。

        PTH 雖起病隱匿,且不易發(fā)現(xiàn),但在臨床工作中,若重視其高危因素,可早期采取有效預防措施。本研究發(fā)現(xiàn),入院時GCS<8 分和較大骨瓣的相對面積為腦外傷后發(fā)生PTH 的危險因素。同時,在決定DC 治療顱腦高壓時,應慎重考慮骨瓣大小,過度追求減壓效果,將增加PTH 發(fā)生率??傊狙芯康慕Y果可以為臨床醫(yī)師診斷提供參考,幫助其早期發(fā)現(xiàn)PTH,進而早期干預,避免腦組織的不可逆性損傷。

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