買思洋，武海瑞，文書鶴，張 燕

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是發(fā)生在妊娠中晚期的并發(fā)癥，患者在妊娠晚期會(huì)發(fā)生瘙癢癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)黃疸，另外，血清膽汁酸的升高并伴有血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的升高則可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，給產(chǎn)婦帶來生理不適，還會(huì)影響妊娠預(yù)后，產(chǎn)婦隨之出現(xiàn)焦慮、恐慌［1］。當(dāng)前臨床主要采用藥物治療為主，對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者進(jìn)行治療，可有效緩解患者臨床癥狀，使疾病進(jìn)展得到有效控制。但產(chǎn)婦及家屬缺乏對(duì)疾病治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致療效欠佳，因此在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者治療期間，給予科學(xué)、有效的護(hù)理十分關(guān)鍵［2］。該研究在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，分析對(duì)患者分娩自我效能、新生兒Apgar評(píng)分及妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦134例為研究對(duì)象，采用信封法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各67例。其中觀察組年齡22～37歲，平均（29.56±3.47）歲；經(jīng)產(chǎn)婦54例，初產(chǎn)婦13例。對(duì)照組年齡23～36 歲，平均（29.67±2.54）歲；經(jīng)產(chǎn)婦 56 例，初產(chǎn)婦11例。兩組在一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)診斷［3］；（2）合并其他妊娠期并發(fā)癥；（3）均自愿參與該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神狀況不良者；（2）合并妊娠期其他并發(fā)癥者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者。均簽署醫(yī)院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.3方法對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理，給予飲食控制、病情監(jiān)測(cè)等護(hù)理，并開展健康宣教，監(jiān)測(cè)胎心，觀察產(chǎn)婦相關(guān)臨床癥狀，一旦出現(xiàn)宮底位置異常者及時(shí)匯報(bào)給主治醫(yī)師，及時(shí)處理。觀察組在此基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式干預(yù)：（1）健康教育：醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前溝通、交流，告知產(chǎn)婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)臨床癥狀、治療及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)檢。同時(shí)向患者及家屬介紹醫(yī)院的環(huán)境，消除患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境及產(chǎn)房環(huán)境的陌生感，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療、護(hù)理。（2）合理飲食：正常飲食，在飲食中注意多選擇低脂肪、高維生素、高蛋白、高熱量、足量糖類，清淡飲食，少食多餐，并注意多進(jìn)食新鮮水果及蔬菜，盡量避免吃刺激性食物。（3）合理用藥：針對(duì)存在皮膚瘙癢的患者，告知要保證皮膚清潔，并遵從醫(yī)囑用藥或采用局部熱敷、手法按摩減輕癥狀。（4）心理干預(yù)：向患者解釋發(fā)病原因及機(jī)制，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)疾病及采取正確態(tài)度對(duì)待妊娠，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理。觀察、評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性心理干預(yù)，消除患者焦慮、焦躁的情緒，改善心態(tài)?？芍笇?dǎo)患者多看書或聽音樂分散注意力，保持良好心態(tài)應(yīng)對(duì)治療。在產(chǎn)婦生產(chǎn)中，助產(chǎn)護(hù)士給予全程陪伴，配合醫(yī)師操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師并給予處理，鼓勵(lì)、安慰產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸減輕分娩疼痛。（5）生活干預(yù)：瘙癢明顯者給予局部碘附涂擦或者爐甘石洗劑清洗，減輕癥狀，并告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時(shí)修剪指甲，盡量不搔抓，穿寬松棉質(zhì)衣褲，勤洗澡，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲。（6）產(chǎn)后干預(yù)：在分娩后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，記錄產(chǎn)后出血量，對(duì)于出現(xiàn)大量出血者給予相應(yīng)治療，保證產(chǎn)婦外陰清潔度，采用碘附擦洗會(huì)陰部位。

1.4觀察指標(biāo)（1）采用中文版分娩自我效能量表（CBSEI-32）測(cè)量產(chǎn)婦干預(yù)前后分娩自我效能。包含結(jié)果期望（OE-16）、自我效能期望（EE-16）兩個(gè)維度，含32個(gè)條目，采用Likert10級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，在OE-16量表中，完全無幫助記1分，非常有幫助記10分；在EE-16量表中完全不肯定記1分，非?？隙ㄓ?0分。得分越高，患者分娩自我效能越強(qiáng)。（2）記錄兩組干預(yù)后新生兒窒息、胎兒死亡、羊水污染、Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫。其中Apgar評(píng)分主要包括新生兒肌張力、外貌、脈搏、呼吸機(jī)對(duì)刺激的反應(yīng)內(nèi)容，總分10分，評(píng)分≥7分則可判定為正常新生兒，4～6分則為輕度窒息，＜3分則存在重度窒息。（3）記錄兩組剖宮產(chǎn)、自然順產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間等。（4）采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒變化情況，SAS、SDS均含20個(gè)條目，分值均在0～100分，界值分別為50分、53分，得分越高，情緒越嚴(yán)重。（5）采用自制調(diào)查問卷比較兩組干預(yù)滿意度，包括干預(yù)態(tài)度、心理指導(dǎo)、熟練度、健康教育，各維度評(píng)分100分，80～100分為非常滿意，60～79分為滿意，＜59分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)估干預(yù)前兩組OE-16評(píng)分、EF-16評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 干預(yù)后兩組 OE-16 評(píng)分、EF-16 評(píng)分均顯著升高，且觀察組干預(yù)后OE-16評(píng)分、EF-16評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組妊娠結(jié)局比較觀察組中羊水污染、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，Apgar評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

2.3兩組分娩結(jié)局比較觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛患者均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05），見表 3。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)估（分，）

表1 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)估（分，）

EF-16評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 67 112.46±10.36 116.59±13.25 139.67±11.41對(duì)照組 67 113.51±12.56 117.54±12.39 126.54±13.17 t值 - 0.528 0.429 6.168 P值 - 0.599 0.669 0.000組別 n OE-16評(píng)分干預(yù)后136.57±14.51 125.89±11.40 4.738 0.000

表3 兩組分娩結(jié)局比較

2.4兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒變化情況比較干預(yù)前兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），干預(yù)后兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著降低，且觀察組干預(yù)后以上評(píng)分均明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒變化情況比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒變化情況比較（分，）

組別 n SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 67 62.34±5.28 61.47±6.39 38.64±3.21對(duì)照組 67 63.17±6.25 60.58±6.31 50.29±5.33 t值 - 0.830 0.811 15.326 P值 - 0.408 0.419 0.000干預(yù)后41.26±4.31 53.69±5.28 14.928 0.000

2.5兩組干預(yù)滿意度比較觀察組在干預(yù)態(tài)度、心理指導(dǎo)、熟練度、健康教育等方面滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組干預(yù)滿意度比較［例（%）］

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種常見的妊娠期中晚期疾病，患者皮膚瘙癢、黃疸、膽汁酸升高是其臨床主要癥狀［4］。一旦發(fā)病，則會(huì)影響孕婦及胎兒的身體狀況，嚴(yán)重者導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大量出血，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、窒息等不良妊娠結(jié)局。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，損傷肝細(xì)胞，皮膚瘙癢、黃疸是其主要臨床癥狀，在采用藥物治療后可明顯改善患者臨床癥狀，但部分患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，較易出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響治療及預(yù)后［5，6］。 因此在藥物治療期間，給予有效護(hù)理是臨床研究重點(diǎn)。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥為高危妊娠婦女，在傳統(tǒng)護(hù)理中，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，能在一定程度上提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度，鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，可在一定程度上減少新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局，但無法改善患者的分娩自我效能，因此尋找積極、高效的護(hù)理方法具有重要意義［7-9］。該研究將優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式應(yīng)用在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦中，首先給予產(chǎn)婦及家屬健康教育，告知疾病相關(guān)癥狀、治療及護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，可顯著提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。子宮螺旋動(dòng)脈中極易沉積膽汁酸，會(huì)導(dǎo)致子宮異常收縮，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此在產(chǎn)前要強(qiáng)化胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在早產(chǎn)征兆者及時(shí)給予處理［10］。同時(shí)介紹醫(yī)院的環(huán)境，消除患者對(duì)醫(yī)院及產(chǎn)房環(huán)境的陌生感，積極配合治療。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者常存在皮膚瘙癢的情況，因此在臨床中應(yīng)指導(dǎo)患者合理用藥，按照醫(yī)囑減輕臨床癥狀［11］。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食刺激性食物不僅可有效補(bǔ)充營養(yǎng)，維持營養(yǎng)均衡，還能在一定程度上減輕對(duì)患者皮膚瘙癢的刺激。由于妊娠期婦女常比較敏感，缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，導(dǎo)致可能出現(xiàn)一系列不良情緒，影響臨床治療及預(yù)后，該研究通過對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，解釋疾病的發(fā)病機(jī)制，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)疾病并積極的應(yīng)對(duì)臨床治療及護(hù)理，可有效提高分娩自我效能［12］。另外對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，可有效改善患者的負(fù)性情緒，提高臨床治療及護(hù)理依從性，改善預(yù)后［13］。叮囑產(chǎn)婦及時(shí)更換衣物，并注意個(gè)人衛(wèi)生，可在一定程度上改善患者臨床癥狀。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥婦女在產(chǎn)后極易出現(xiàn)大出血情況，因此在產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，記錄產(chǎn)后出血情況，可有效改善預(yù)后。

該研究中干預(yù)后兩組OE-16評(píng)分、EF-16評(píng)分均顯著升高，且觀察組干預(yù)后OE-16評(píng)分、EF-16評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，與周蘭等［14］研究結(jié)果相似，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦中應(yīng)用較佳，可顯著改善患者分娩自我效能。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組中羊水污染、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，Apgar評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛患者均顯著低于對(duì)照組，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式可顯著改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，縮短產(chǎn)程，降低分娩疼痛，提高順產(chǎn)率。該研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著降低，且觀察組干預(yù)后以上評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式可顯著改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦負(fù)性情緒。該研究還發(fā)現(xiàn)觀察組在干預(yù)態(tài)度、心理指導(dǎo)、熟練度、健康教育等方面滿意度顯著高于對(duì)照組，提示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的滿意度較高。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦中應(yīng)用較佳，患者分娩自我效能可得到顯著提高，負(fù)性情緒及妊娠結(jié)局均明顯改善，患者滿意度較高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。