孫 豪，周金泉

心血管疾病是當今社會造成人類死亡和住院的主要原因，占全球死亡人數(shù)的30%［1］，其中冠心病導致的死亡率不斷上升［2］。心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是心血管疾病患者不可或缺的一部分，是改善患者身心健康的一種經(jīng)濟有效的方法［3］。心臟康復是一個結(jié)構(gòu)化的計劃，包括醫(yī)學評估、運動、教育和個性化咨詢，是救治心血管疾病患者的重要措施，可提供有效的心血管疾病預防方法［4］，改善患者生活方式，降低心血管疾病患者的危險因素，同時降低心血管疾病事件和病死率［5，6］，提高患者生活質(zhì)量。使用信息和通信技術為患者提供教育和咨詢，以增強家庭康復計劃，稱為遠程醫(yī)療［7］。通過遠程監(jiān)測和技術設備，可對心臟康復患者進行以家庭為基礎的康復治療［8］。該文綜述了國內(nèi)外遠程醫(yī)療在心臟康復患者中應用的相關研究，分析心臟康復應用現(xiàn)狀、形式及其影響，以期為在國內(nèi)心臟康復患者中開展遠程醫(yī)療研究提供參考。

1 心臟康復的一般概況

心臟康復旨在最大化促進心肌梗死患者行冠狀動脈介入（包括搭橋手術）后患者的身體、心理和社會功能恢復［9］。心臟康復的內(nèi)容包括幫助患者實現(xiàn)生活方式改變，如，戒煙、減肥、改變飲食、學會減輕壓力、應對抑郁和恢復期間的憤怒、壓力；提供支持和培訓，幫助患者恢復正常的工作和活動，并指導患者如何管理心臟?。槐O(jiān)督和監(jiān)控鍛煉課程，以改善患者的心血管健康；根據(jù)醫(yī)學評估為患者量身定制練習方案，為患者提供個性化的家庭鍛煉計劃［10］。心臟康復被廣泛認為在優(yōu)化心臟病患者康復過程中起著關鍵作用，研究顯示心臟康復可使患者心臟病和全因死亡率降低，心血管相關事件減少，再住院率減少，住院時間縮短［3］。然而，有限的咨詢和低參與水平使心臟康復受到持續(xù)挑戰(zhàn)，在英國僅有1/3，在澳大利亞只有1/5的臨床患者實際完成心臟康復［11］。 Schopfer等［12］研究顯示，冠心病患者對心臟康復的利用不到20%，且患者鍛煉依從性很差，監(jiān)督計劃未完成率高達36%［13］。制約患者參與心臟康復的常見原因包括人口統(tǒng)計學因素 （如年齡、年輕患者參與的可能性較低）［14］；臨床因素如健康狀況不佳，患嚴重心肌梗死或多種并發(fā)癥［15］；此外，距離醫(yī)院較遠交通不便、重返工作崗位時間安排不當、無法獲得以醫(yī)院為基礎的康復計劃、對康復原因缺乏了解、不健康的信念以及患者不想被告知他們的心臟狀況與低參與率有關［16］。缺乏社會支持以及成本也會制約患者參與心臟康復［17］。進行心臟康復的患者需要在日常生活中融入鍛煉，需要了解藥物和活動對其健康的影響，對患者來說重要的是要記錄自己的健康狀況，并進行鍛煉［10］。心臟康復可改善缺血性心臟病或心力衰竭患者的預后，但由于缺乏動力，沒有任何外部幫助患者很難改變生活方式，且心臟康復并未得到充分利用，因此，需要新的形式來改善心臟康復的獲取和參與。

2 遠程醫(yī)療在心臟康復中的應用形式

遠程醫(yī)療可為心臟康復患者提供在社區(qū)內(nèi)接受醫(yī)療服務的機會，為患者提供支持系統(tǒng)、提升參加教育課程的能力以及早期疾病診斷的可能性［15］。遠程醫(yī)療是一種有價值的工具，可以改善患者護理，減少就診次數(shù)，并將醫(yī)師與患者聯(lián)系起來，尤其是遠距離無法接觸醫(yī)療專業(yè)人員的患者［18］。國內(nèi)外關于遠程醫(yī)療在心臟康復的應用形式，主要有以下幾種。

2.1基于移動技術的傳感器移動技術可以克服獲取遠距離心臟康復指導的障礙，并成為增加心臟康復參與的有用工具，移動技術為健康促進干預措施的獲取提供了機會，且能夠?qū)崟r影響健康行為［19］。移動技術越來越被廣泛應用，使用智能手機和無線生理傳感器，對冠心病患者進行實時運動監(jiān)測，可以提高患者的心臟康復能力［20］。 Worringham 等［21］研究將佩戴在皮帶上的微型心臟活動監(jiān)視器、GPS接收器與智能手機相連接，記錄患者的單導聯(lián)心電圖，在鍛煉期間，智能手機將GPS數(shù)據(jù)傳輸?shù)桨踩掌?，以便實時查看患者心電圖、心率、步行速度。通過傳感器監(jiān)測心臟康復患者的心率、血壓，并通過智能手機反饋給患者，為患者提供基于遠程的心臟康復干預，有助于增加基于中心和家庭的心臟康復干預措施，實現(xiàn)個性化和及時的干預內(nèi)容［22］。將智能手機和無線傳感器應用于心臟康復患者個性化康復計劃，可指導和激勵患者遵循鍛煉計劃并跟蹤患者的進展，還可監(jiān)控患者的體重、血壓、血糖，并為患者提供及時反饋。

2.2基于網(wǎng)絡的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站互聯(lián)網(wǎng)等低成本通信技術的普及，為與患者的溝通開辟了新的方式，同時彌合了地理距離，互聯(lián)網(wǎng)在改善醫(yī)療保健服務的可及性方面具有很大的前景，其基礎設施和成本較少，易擴展到大量人群［23］?；诨ヂ?lián)網(wǎng)技術實施康復計劃可提供一種有效的方式來接觸更多的患者。Webb等［24］的Meta分析顯示互聯(lián)網(wǎng)干預可以實現(xiàn)心臟康復患者行為改變。Leila等［25］將醫(yī)師的運動處方和行為改變策略通過安全網(wǎng)站以簡短視頻短片提供給心臟康復患者，該網(wǎng)站包含其他互動功能，如設定目標圖表，用于記錄患者身體活動時間。Lance等［26］利用遠程醫(yī)療網(wǎng)站向心臟康復患者提供可視化的醫(yī)療信息和健康教育，運動生理學家和營養(yǎng)師可通過網(wǎng)站為患者提供日常指導、運動監(jiān)測和飲食指導，此外，患者還可通過網(wǎng)站預約心臟病專家。Konstantinos等［27］研究表明，心臟康復患者通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站獲取自我管理干預措施，包括飲食、身體活動、吸煙和用藥指導，并可以訪問在線論壇，患者在線回答問題和填寫問卷，醫(yī)護人員根據(jù)他們的階段變化，進行運動培訓并設定每周的目標。

2.3基于智能手機的移動應用程序 基于智能手機的移動應用程序是非常適用的，心臟康復患者可以通過自動輸入數(shù)據(jù)客觀地測量身體活動度［28］。移動應用程序?qū)π呐K康復患者的健康結(jié)果產(chǎn)生多方面的影響，包括心臟康復治療的參與情況［29］、身體活動、運動能力、心血管危險因素的識別，醫(yī)療費用和臨床事件。Beatty等［30］利用移動應用程序，為心臟康復患者設置身體活動目標，跟蹤患者的身體活動情況和健康日志如體重、血壓和心情，實施健康教育，提醒患者完成預先指定的任務并進行反饋。Varnfield等［31］使用安裝移動應用程序的智能手機來監(jiān)控心臟康復患者的運動強度并記錄其每日健康狀況。Jonathan等［32］利用移動應用程序監(jiān)測心臟康復患者的鍛煉，對患者的鍛煉計劃進行快速響應和個性化管理，在患者鍛煉期間提供社會支持，提高患者積極康復的動機，促進患者行為改變。

3 遠程醫(yī)療對心臟康復患者的影響

3.1遠程醫(yī)療對心臟康復患者自我管理的影響提高心臟康復患者的自我管理不僅可以促進疾病的康復，而且可以提高患者的生活質(zhì)量［33］。Karen等［34］將172例心臟康復患者隨機分組，試驗組接受由高級護士主導的遠程醫(yī)療康復計劃，護士通過在線網(wǎng)站查看患者臨床信息，每周電話隨訪1次，根據(jù)患者情況和需要調(diào)整隨訪次數(shù)。干預6個月后，試驗組患者自我管理能力明顯提高?；谝苿蛹夹g的傳感器能夠?qū)崟r遠程監(jiān)測患者的生理指標并在鍛煉期間提供及時反饋，根據(jù)患者身體情況迅速修改運動處方，優(yōu)化干預強度，通過遠程通信改善患者與醫(yī)師的溝通，促進患者改變生活方式及自我管理。

3.2遠程醫(yī)療對心臟康復患者身體活動的影響Konstantinos等［27］將69例心臟康復患者隨機分組，通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站為試驗組患者提供消息和基于健康行為模型的自我管理內(nèi)容，干預后3個月，試驗組患者的身體活動水平顯著高于對照組，表明接受互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站干預的患者在心臟康復期間保持較高的身體活動。與常規(guī)護理相比，遠程醫(yī)療心臟康復干預可顯著改善患者身體活動水平，使患者更加堅持運動方案，改善舒張壓、血清低密度脂蛋白和膽固醇水平［22］。調(diào)查研究顯示，移動技術與傳感器相連接可以實時報告患者身體活動情況，患者利用傳感器可進行6分鐘步行測試［35］。移動應用程序通過持續(xù)的監(jiān)測以鼓勵患者進行鍛煉并提高其信心，監(jiān)測患者的生活方式并促進其改變，同時提醒患者進行鍛煉［10］。

3.3遠程醫(yī)療對心臟康復患者風險因素的影響Lance等［26］采用方便抽樣法將226例心臟康復患者，分為常規(guī)心臟康復組和遠程醫(yī)療心臟康復組，通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站為患者提供12周的心臟康復服務，結(jié)果顯示常規(guī)組和遠程醫(yī)療組的三酰甘油水平分別下降8 mg/dL、22 mg/dL，降低三酰甘油水平將降低患者的心血管風險。Varnfield等［31］采用隨機非盲法，將120例心臟康復患者分為兩組，對照組（60例）接受基于中心的心臟康復計劃，試驗組（60例）使用裝有應用程序的智能手機監(jiān)測健康和運動情況，并向患者提供預裝聲頻和視頻的教育材料，干預后6周，試驗組風險因素顯著降低，此外，試驗組的依從性和完成程度顯著提高。移動技術有助于為患者量身定制心臟康復計劃以滿足個體需求，降低患者繼發(fā)事件的風險［36］。Meta分析顯示遠程醫(yī)療干預與降低全因死亡率相關，遠程醫(yī)療提供有效的干預可減少心臟康復患者的風險因素［37］。

3.4遠程醫(yī)療對心臟康復患者生活質(zhì)量的影響Maddison等［38］采用單盲隨機分配法，將170例心臟康復患者分為遠程心臟康復組和常規(guī)護理組，通過個性化網(wǎng)站對遠程康復組患者的康復計劃進展進行個性化反饋，并向患者提供各種形式的鍛煉的信息，干預后6個月，患者的生活質(zhì)量明顯改善。Hwang等［39］對基于遠程醫(yī)療的心臟康復進行隨機對照系統(tǒng)評價分析顯示，與常規(guī)護理相比，進行遠程醫(yī)療心臟康復患者的6分鐘步行試驗、氧耗量和生活質(zhì)量顯著改善。Heinrich等［40］將170例心臟康復患者分為對照組和試驗組，對照組接受傳統(tǒng)的院內(nèi)康復，試驗組接受遠程醫(yī)療移動康復，使用心率監(jiān)測器記錄患者的心血管功能，并將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)護端，在干預后6和12個月，試驗組患者的生活質(zhì)量明顯提高，且具有統(tǒng)計學意義。Maddison等［20］采用基于移動技術的傳感器對126例心臟康復患者進行實時運動監(jiān)測，干預后12周，顯著提高了患者的健康相關生活質(zhì)量、自我效能和積極鍛煉的動機。

遠程醫(yī)療可改善心臟康復患者自我管理情況、身體活動、生活質(zhì)量，減少患者的風險因素，同時降低護理成本。對患者實時遠程監(jiān)控可提供準確及時的信息，可以更好地了解患者的運動情況、用藥情況、營養(yǎng)攝取情況及心理狀況，以監(jiān)督患者更好地執(zhí)行心臟康復方案，使患者最大程度地康復。此外，因為遠程醫(yī)療技術允許患者參與教育、監(jiān)測、溝通、評估和管理，這會促使患者積極參與心臟康復。

綜上所述，國內(nèi)外對心臟康復的關注度較高，心臟康復可有效改善患者運動能力、生活質(zhì)量和疾病管理狀況。我國開展心臟康復較晚，且患者的參與度和依從性低，因此，需要開發(fā)和研究新的心臟康復干預形式，如基于移動技術的傳感器、基于網(wǎng)絡的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站和基于智能手機的移動應用程序，在提供遠程醫(yī)療干預的同時克服時間和距離障礙，滿足患者不斷變化的需求，在鼓勵患者自我管理的同時優(yōu)化醫(yī)療保健效率。今后，可在借鑒國外研究的基礎上，開發(fā)適合我國國情的遠程心臟康復模式，為心臟康復患者提供具有循證證據(jù)支持的遠程心臟干預方案。