查涵寧，賀克強(qiáng)，柴小青

髖部骨折是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，在老年人中發(fā)病率和病死率很高，尤其是亞洲國(guó)家［1］。老年患者多長(zhǎng)期合并有高血壓、糖尿病、冠心病以及慢性肺部疾病，圍術(shù)期臟器功能脆弱，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)緩慢［2］。既往研究表明，老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)病死率高達(dá)30%［3］。麻醉技術(shù)是老年患者髖部手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同的麻醉藥物、麻醉技術(shù)會(huì)對(duì)手術(shù)患者的短期預(yù)后，乃至長(zhǎng)期預(yù)后，以及生存質(zhì)量產(chǎn)生影響［4，5］。該研究探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合PSA對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象根據(jù)樣本量估計(jì)結(jié)果，選取我院擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者100例，每組50例，所有入組患者均知情并簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲擇期髖部手術(shù)患者；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意參與此研究者；（2）術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜24分，有意識(shí)、神經(jīng)、精神障礙、視聽(tīng)力障礙無(wú)法配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者；（3）有神經(jīng)阻滯穿刺禁忌證者，如嚴(yán)重的凝血功能障礙、穿刺部位感染、外周神經(jīng)疾病，有局麻藥或者全麻藥過(guò)敏史、對(duì)惡性高熱易感者；④多發(fā)傷或者多處骨折者。

1.2 麻醉方法采用信封法將患者隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉組（G組）和神經(jīng)阻滯聯(lián)合PSA組（S組）。兩組患者均在超聲（S-Nerve便攜式超聲儀，美國(guó)Sono Site公司）及神經(jīng)刺激儀聯(lián)合引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)腰骶叢神經(jīng)阻滯，腰叢進(jìn)針點(diǎn)定位：（Capdevila改良定位法）過(guò)髂后上棘做棘突正中線的水平線，經(jīng)腰4棘突水平畫(huà)兩平行線的垂直線，將兩平行線之間段三等分，以中外1/3交接點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。同時(shí)將低頻（2～5 MHz）超聲探頭放置在與橫突垂直平面，采用長(zhǎng)軸平面外技術(shù)。超聲圖像可顯示上緣為高回聲影，即為橫突，距其頂端1.5 cm處可見(jiàn)稍高回聲橢圓形影像，即腰叢神經(jīng)橫斷面影像；使用神經(jīng)阻滯穿刺針將刺激電流調(diào)至1 mA，在超聲引導(dǎo)下垂直皮膚進(jìn)針，在即將接近該橢圓形影像時(shí)，觀察股四頭肌肌群的收縮情況，若此時(shí)出現(xiàn)股四頭肌抽搐，逐漸將刺激電流調(diào)至0.3 mA，觀察仍有持續(xù)肌肉收縮，則回吸無(wú)血或腦脊液后注入0.375%羅哌卡因20 ml；骶叢神經(jīng)阻滯定位：（傳統(tǒng)后側(cè)入路）分別做股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘和骶裂孔的連線，取前者連線的中垂線與后者連線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，再用超聲探頭引導(dǎo)下進(jìn)針，髂骨與骶骨之間高回聲的橢圓形影像即骶叢神經(jīng)，進(jìn)針后觀察患者腓腸肌收縮情況，同上，回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因15 ml。兩組患者均用針刺法評(píng)估阻滯效果。神經(jīng)阻滯后30 min開(kāi)始麻醉：G組給予0.2 μg/kg 舒芬太尼，效應(yīng)室靶控輸注（TCI）丙泊酚 2～3 μg/ml使腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）達(dá)到 40～60，然后給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，自主呼吸消失后置入i-gel喉罩。S組給予0.1 μg/kg舒芬太尼，丙泊酚 1～2 μg/ml使 BIS 達(dá)到 60～80，然后置入 i-gel喉罩，保留自主呼吸。兩組根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果適量追加麻醉藥或者更改麻醉方式。術(shù)中血壓下降低于術(shù)前30%或者收縮壓低于90 mmHg使用苯腎并記錄用量，術(shù)中發(fā)生心率＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg。兩組液體管理均采用限制性輸液方案3～4 ml/kg·h。 術(shù)畢均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司瓊16 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml；參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次劑量 2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)等一般資料；記錄患者誘導(dǎo)前5 min（T1）、誘導(dǎo)后 5 min（T2）、切皮即刻（T3）、切皮后30 min（T4），切皮后 60 min（T5）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的血壓、心率；記錄手術(shù)時(shí)間、低血壓及血管活性藥物使用情況；記錄患者舒芬太尼、丙泊酚用量、睜眼及拔管時(shí)間；術(shù)后1、3 d對(duì)患者進(jìn)行靜息和運(yùn)動(dòng)后疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，術(shù)后第1～7天采用譫妄評(píng)定方法中文修訂版（CAM-CR）進(jìn)行譫妄（POD）評(píng)分［6］。同時(shí)第3天、第7天采用MMSE對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）進(jìn)行評(píng)估［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以（）表示，不符合正態(tài)分布以Median（min-max）形式表示，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前MMSE評(píng)分及譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；G組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化相對(duì)S組略偏大（圖1）；S組麻醉誘導(dǎo)及維持丙泊酚用量小于G組（P＜0.001）；兩組患者均鎮(zhèn)痛良好術(shù)中不需要追加舒芬太尼來(lái)鎮(zhèn)痛補(bǔ)充；G組苯腎用量較 S 組多（P＜0.001）（表 2）。

圖1見(jiàn)封三。

2.3兩組患者術(shù)后情況比較G組拔管時(shí)間較S組長(zhǎng)（P＜0.001）；S 組出院時(shí)間較 G 組短（P=0.00）；術(shù)后VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖2）；術(shù)后POD發(fā)生率S組低于G組 （P=0.007）；術(shù)后3 d和7 d S組MMSE 評(píng)分均高于 G 組 （P＜0.001，P=0.003）；S 組MMSE評(píng)分變化較 G 組?。≒=0.001）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

圖2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

3 討論

椎管內(nèi)麻醉在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中具有極大優(yōu)勢(shì)，但是存在潛在血流動(dòng)力學(xué)影響和呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有10%以上的失敗率［8-11］。此外，關(guān)節(jié)手術(shù)患者圍術(shù)期常預(yù)防性使用抗凝劑、部分患者合并冠心病、心律失常、腦梗死，并且還有老年患者解剖結(jié)構(gòu)改變、體位擺放不理想導(dǎo)致穿刺困難等因素都大大限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。該研究擬尋找在無(wú)法實(shí)施椎管內(nèi)麻醉情況下的其他安全有效麻醉技術(shù)，用于老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。研究指出［12-14］，高齡、ASAⅢ～Ⅳ高危人群使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，可減輕患者術(shù)后疼痛、減少阿片類(lèi)藥物使用量、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率。

腰骶叢神經(jīng)解剖位置較深，且在超聲圖像類(lèi)似周邊組織中，患者個(gè)體因素（如肥胖、體位難以很好地配合）、解剖變異及每個(gè)麻醉醫(yī)師技術(shù)掌握程度差異以及超聲質(zhì)量不等等因素，導(dǎo)致該項(xiàng)麻醉技術(shù)常難以保證臨床效果。超聲的可視化技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，借鑒成熟的體表定位技巧，憑借刺激儀產(chǎn)生的單個(gè)刺激波，使周?chē)窠?jīng)干受到刺激后誘發(fā)運(yùn)動(dòng)分支支配肌纖維產(chǎn)生收縮，這樣可使定位準(zhǔn)確，同時(shí)麻醉醫(yī)師可直觀地看到進(jìn)針路徑和藥物擴(kuò)散的范圍。該研究結(jié)果表明，二者的聯(lián)合應(yīng)用既保證了鎮(zhèn)痛效果，又降低了穿刺并發(fā)癥，而且還減少了局麻藥用量。

髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配比較復(fù)雜，單純應(yīng)用腰骶叢神經(jīng)阻滯難以順利完成手術(shù)，往往需要復(fù)合麻醉藥物才能滿足手術(shù)麻醉需求，同時(shí)消除了強(qiáng)制體位和環(huán)境的不適感和精神緊張，進(jìn)一步阻斷了不良應(yīng)激以及交感和副交感反應(yīng)，提高了手術(shù)舒適度和手術(shù)醫(yī)師操作的滿意度。但是，復(fù)合用藥有潛在循環(huán)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，如果不能主動(dòng)性地進(jìn)行有效呼吸管理，患者很可能出現(xiàn)呼吸功能不全、高碳酸血癥，反而會(huì)影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。所以，考慮到風(fēng)險(xiǎn)，除了椎管內(nèi)麻醉，很多麻醉醫(yī)師會(huì)經(jīng)驗(yàn)性地選擇全身麻醉，或者神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。該研究結(jié)果表明，S組患者術(shù)后拔管時(shí)間、出院時(shí)間較G組早，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也較G組少，這說(shuō)明在神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，全身麻醉對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有著很大的影響，可以導(dǎo)致復(fù)蘇時(shí)間以及出院時(shí)間延遲，甚至發(fā)生術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙。該研究中，兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，無(wú)不良事件發(fā)生，手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩和BIS的指導(dǎo)下的PSA對(duì)患者是安全有效的，在神經(jīng)阻滯效果確切的情況下，是這類(lèi)患者的又一有益的麻醉技術(shù)。根據(jù)PSA的最新指南及相關(guān)研究，筆者發(fā)現(xiàn)羥考酮、右美托咪定等也不失為可選擇的復(fù)合藥物，這些藥物是否對(duì)老年患者更有益，有待進(jìn)一步研究［15］。

有研究指出［16］，任何劑量的鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖、右美托咪定，都有可能影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，并設(shè)置了無(wú)鎮(zhèn)靜區(qū)域阻滯與全麻在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的比較研究計(jì)劃，為該研究進(jìn)一步探討提供了思路。