錢(qián)相容 符煒 宋廣大 黃偉

摘 要：臨床見(jiàn)習(xí)作為連接理論和臨床的橋梁，在醫(yī)學(xué)生的早期職業(yè)生涯中有著至關(guān)重要的作用。針對(duì)心血管疾病的特點(diǎn)，在法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生循環(huán)系統(tǒng)臨床見(jiàn)習(xí)階段運(yùn)用心內(nèi)科聯(lián)合臨床診療指南的 CBL 教學(xué)模式，能為臨床教學(xué)提供新的思路，有利于學(xué)生形成橫向及縱向的宏觀臨床思維能力，提高分析解決問(wèn)題和醫(yī)患溝通的能力，同時(shí)儲(chǔ)備一定的法律學(xué)知識(shí)。

關(guān)鍵詞：案例中心教學(xué)法（CBL）;法醫(yī)學(xué);臨床教學(xué);心肌梗死

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 收稿日期：2020-07-29 文章編號(hào)：1674-120X（2020）32-0071-02

法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生通常不直接進(jìn)入臨床工作，而是協(xié)助公安、政法機(jī)關(guān)、司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢案鑒定工作，研究和解決與法律有關(guān)的人體傷殘等醫(yī)學(xué)問(wèn)題。在見(jiàn)習(xí)期間夯實(shí)基礎(chǔ)，為今后的職業(yè)生涯發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。心內(nèi)科屬于內(nèi)科的重點(diǎn)學(xué)科，涉及的知識(shí)面廣，見(jiàn)習(xí)階段作為連接理論和實(shí)踐的橋梁，安排時(shí)間短，對(duì)僅完成理論學(xué)習(xí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論成績(jī)優(yōu)秀與否，遇到患者依然會(huì)無(wú)從下手。因此，如何在有限的見(jiàn)習(xí)時(shí)間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、綜合分析、解決問(wèn)題的能力成為臨床教學(xué)的關(guān)鍵。近幾年來(lái)，隨著心內(nèi)科逐漸與微創(chuàng)外科相聯(lián)系，整合醫(yī)學(xué)概念的興起，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，醫(yī)師不是拋棄自己的專(zhuān)業(yè)去包辦一切，而是要用“整合”的觀點(diǎn)去對(duì)待患者，從學(xué)科細(xì)分的桎梏中解脫出來(lái)。醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)也應(yīng)該跳脫出單純內(nèi)科或者單純外科的思維模式，進(jìn)入“大科”的宏觀思維領(lǐng)域。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）是設(shè)計(jì)與臨床案例相關(guān)的問(wèn)題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論的一種教學(xué)法，已逐步走進(jìn)國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)，在教學(xué)中取得了一定的成效。針對(duì)已經(jīng)具備一定理論基礎(chǔ)的學(xué)生，可以結(jié)合臨床病例，運(yùn)用CBL教學(xué)法，有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，成為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論順利過(guò)渡到掌握臨床實(shí)踐技能的紐帶。蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）嘗試在法醫(yī)系循環(huán)系統(tǒng)臨床見(jiàn)習(xí)階段采用心內(nèi)科聯(lián)合臨床診療指南 CBL教學(xué)課程，本文擬就教學(xué)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)進(jìn)行概述。

一、具體實(shí)施

心內(nèi)科教學(xué)教研組根據(jù)培訓(xùn)大綱要求制定 CBL 培訓(xùn)病種：心肌梗死 1 例。

（一）設(shè)定教學(xué)目標(biāo)

掌握急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和防治;熟悉臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物變化規(guī)律，搶救措施;了解發(fā)病機(jī)理、再灌注治療和并發(fā)癥處理;樹(shù)立救治理念“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”;建立“整體、動(dòng)態(tài)、辯證”的臨床診治思維模式。

（二）CBL 病例設(shè)計(jì)

根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床工作設(shè)計(jì)病例，包括病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、初步診治等。其中，場(chǎng)景的呈現(xiàn)以通俗的語(yǔ)言場(chǎng)景描述為主，學(xué)生需要提煉出主訴和現(xiàn)病史，關(guān)鍵性?xún)?nèi)容予以適當(dāng)保留，由教師決定給出的時(shí)機(jī)。

問(wèn)題的設(shè)計(jì)包括關(guān)鍵詞、病因和機(jī)制、體格和輔助檢查;初步診斷和依據(jù);隨著場(chǎng)景推進(jìn)后的修正診斷;臨床癥狀的鑒別;緊急診療措施;治療方案及觀察要點(diǎn);病情進(jìn)展;治療方案;研究進(jìn)展;預(yù)后和轉(zhuǎn)歸;醫(yī)患溝通及涉及的法律法規(guī);出院隨訪(fǎng)等。

（三）CBL 課堂準(zhǔn)備及教學(xué)過(guò)程實(shí)施

每次課程學(xué)生10人，120分鐘，教師2名，組長(zhǎng)和記錄員各1名?？傉n程共4幕，分4次進(jìn)行，每一幕場(chǎng)景在授課前一周發(fā)給學(xué)生提煉關(guān)鍵詞，討論并提出問(wèn)題。反饋給教師整合后于課程前3天公布，學(xué)生查閱文獻(xiàn)和資料，充分準(zhǔn)備以供課堂討論。課堂中，由組長(zhǎng)分配每名學(xué)生1～2個(gè)問(wèn)題并發(fā)言，闡述對(duì)該臨床問(wèn)題的認(rèn)知，深入討論，其他人員補(bǔ)充并討論，教師在學(xué)生討論過(guò)程中只引導(dǎo)，少干預(yù)，避免偏離主題，每人每節(jié)課至少發(fā)言 1 次，并控制時(shí)間。課后，記錄員整理總結(jié)出病例的要點(diǎn)、難點(diǎn)，畫(huà)出思維導(dǎo)圖，由教師點(diǎn)評(píng)。一名教師引導(dǎo)發(fā)散思維，不給出明確診斷，鼓勵(lì)學(xué)生就病例的病因、誘因、病理生理、臨床診斷、診治等方面進(jìn)行討論;另一名教師結(jié)合最新的臨床診療指南對(duì)疾病的治療策略進(jìn)行指導(dǎo)，提煉重點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生就易忽視的問(wèn)題展開(kāi)充分、深入討論，從而使學(xué)生對(duì)疾病有全面的了解和深刻的記憶。

（四）CBL 課程反饋及效果

課中安排教學(xué)管理部門(mén)、教學(xué)督導(dǎo)和其他教師聽(tīng)課，課后建立討論群，師生填寫(xiě)反饋評(píng)價(jià)量表，教師和教學(xué)管理部門(mén)可以更直觀地了解教學(xué)效果及可能存在的問(wèn)題。課程反饋顯示，開(kāi)設(shè)CBL課程較未開(kāi)設(shè)CBL課程的學(xué)生滿(mǎn)意度明顯提高，學(xué)生反饋教案設(shè)計(jì)清晰易懂，難易適中，影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室、檢查所提供的資料準(zhǔn)確，極易激發(fā)學(xué)生興趣。該課程在引導(dǎo)學(xué)生逐漸深入學(xué)習(xí)方面優(yōu)勢(shì)明顯，能幫助學(xué)生構(gòu)建完整的思維導(dǎo)圖，教案中教師要注意提供的資料要充足，預(yù)設(shè)的學(xué)習(xí)目標(biāo)要適當(dāng)，學(xué)生能將理論知識(shí)有效地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，比單純見(jiàn)習(xí)效果更顯著，知識(shí)掌握得更扎實(shí)。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入下一年度的臨床法醫(yī)學(xué)課程時(shí)，由于相關(guān)知識(shí)點(diǎn)掌握牢固，上課十分輕松。教師反饋，學(xué)生參與度很高，發(fā)言積極，課前課后學(xué)習(xí)態(tài)度端正，學(xué)習(xí)能力大幅提升，每個(gè)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)都得以體現(xiàn)，同時(shí)也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神。課程的開(kāi)設(shè)對(duì)教師備課也提出了較高要求，對(duì)臨床工作有極大的促進(jìn)作用，值得深入思考。教學(xué)管理部門(mén)、教學(xué)督導(dǎo)反饋此課程模式有令人耳目一新的感覺(jué)，學(xué)生參與積極性明顯提高，課前師生雙方均需充分準(zhǔn)備，儲(chǔ)備理論知識(shí)。這樣才能在課堂中碰撞出智慧的火花，才能讓課堂效率大幅提高，而課后思維導(dǎo)圖的整理又讓學(xué)生把知識(shí)點(diǎn)有機(jī)串聯(lián)，形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)框架和體系，并且有助于長(zhǎng)期記憶，建議學(xué)校根據(jù)師資條件推廣開(kāi)展。

二、 課程優(yōu)勢(shì)

（一）利于培養(yǎng)宏觀臨床思維模式

臨床思維是指醫(yī)生對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行收集、歸納、分析，從而正確診治疾病的理性思維過(guò)程，需長(zhǎng)期反復(fù)地訓(xùn)練。循環(huán)系統(tǒng)起病急、進(jìn)展迅速，老年患者比例高，易合并多器官功能障礙。對(duì)僅完成理論學(xué)習(xí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，基本無(wú)從下手。患者首診表現(xiàn)與教材思維不同，需要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，提煉出核心的主訴和現(xiàn)病史，結(jié)合相關(guān)檢查，得出診療方案，單純的教材學(xué)習(xí)涉及面窄，不利于橫向思維的培養(yǎng)。心內(nèi)科和臨床診療指南聯(lián)合教學(xué)，靈活使用 CBL 教學(xué)方法，有利于規(guī)范疾病的診治，加入手術(shù)方式的討論，有利于激發(fā)學(xué)生的外科思維，引導(dǎo)學(xué)生考慮治療的多元化和患者利益的最大化。

（二）激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中，學(xué)生掌握知識(shí)的有效率僅為15%，而基于CBL教學(xué)的新模式下可增至85%。單一科室教學(xué)，因教學(xué)資源等限制，教學(xué)方法相對(duì)單一，學(xué)生易缺乏學(xué)習(xí)熱情。此種模式設(shè)置真實(shí)的病例情境，定位真實(shí)。提問(wèn)和討論的過(guò)程則是對(duì)知識(shí)整合、分析運(yùn)用的過(guò)程，更是思維碰撞的過(guò)程，不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還鍛煉了其診療思維和表達(dá)能力，同時(shí)培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

（三）提高學(xué)生的參與度

從問(wèn)卷調(diào)查來(lái)看，案例的導(dǎo)入營(yíng)造出類(lèi)似“醫(yī)患交流”“會(huì)診討論”的情景模式，代入感強(qiáng)，對(duì)比 LBL（lecture-based learning，講授式教學(xué)法）和 CBL，學(xué)生對(duì)后者認(rèn)可度更高。在LBL中，學(xué)生可以偷懶，不聽(tīng)課、不思考、不發(fā)言，易致思維惰性。在CBL模式下，學(xué)生必須對(duì)問(wèn)題深入分析，花費(fèi)時(shí)間和精力去搜集、整合材料，發(fā)現(xiàn)知識(shí)薄弱點(diǎn)，更注意傾聽(tīng)他人見(jiàn)解，發(fā)現(xiàn)差距。課程體驗(yàn)顯示，在CBL模式下，學(xué)生的參與度非常好，準(zhǔn)備充分，氣氛活躍，分析透徹，匯報(bào)清晰，總結(jié)翔實(shí)而有新意，給旁觀者耳目一新的感覺(jué)。

（四）提高臨床教師的教學(xué)能力

此次參與教學(xué)的兩名教師，均經(jīng)過(guò)CBL師資培訓(xùn)：一名教師心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，擅長(zhǎng)分析心血管疾病發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及內(nèi)科治療;另一名教師更擅長(zhǎng)心血管疾病危重癥處理和手術(shù)治療，具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和心電理論。他們?cè)诠ぷ髦惺菓?zhàn)友，在聯(lián)合授課中亦配合默契，受到師生的一致好評(píng)。

（五）結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，增強(qiáng)法律意識(shí)

法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)的是具備醫(yī)學(xué)的基本理論和系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)知識(shí)及基本技能，從事法醫(yī)學(xué)檢案鑒定工作的高級(jí)科技人才。因此在案例中融合醫(yī)療法律法規(guī)的政策，了解對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的處理方法，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力，有利于提高法醫(yī)學(xué)學(xué)生檢案鑒定的能力。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著“全面依法治國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施和人民群眾對(duì)客觀、科學(xué)、中立的鑒定機(jī)構(gòu)需求的增加，具有中國(guó)特色的法醫(yī)學(xué)鑒定體系將日益健全，法醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究模式正逐步推進(jìn)，因地制宜，建立適合的人才培養(yǎng)體系將更具教育特色和優(yōu)勢(shì)。心內(nèi)科聯(lián)合臨床診療指南的 CBL 教學(xué)模式為心血管疾病的臨床教學(xué)提供了新的思路，使教師對(duì)教學(xué)思路有了嶄新的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)學(xué)生最大限度地獲取臨床經(jīng)驗(yàn)，有利于發(fā)展宏觀臨床思維，同時(shí)兼顧法律意識(shí)、人文關(guān)懷，為培養(yǎng)高素質(zhì)法學(xué)和醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行了大膽的嘗試與探索。

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