李麗香，張任攀，陳四文

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361009)

變應性鼻炎 (allerigic rhinitis，AR)是最常見的過敏性疾病之一，在我國兒童AR的患病率為3.9%～16.8%[1]。臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏和鼻充血[2]。其病程持久且易反復發(fā)作，給家庭、社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[3]，甚至影響患兒的學習成績[4]。目前AR常用的治療方法包括非特異性治療(H1受體拮抗劑[5]、糖皮質激素[6]、手術治療等)和特異性治療(脫敏和免疫療法[7])。西藥治療停藥后復發(fā)率高，手術治療風險大，脫敏和免疫療法周期長。文獻報道[8-10]顯示，中醫(yī)藥治療AR療效穩(wěn)定、安全性高，受到臨床廣泛認可[11]。本研究采用循證醫(yī)學方法，對近年來中醫(yī)藥治療兒童變應性鼻炎的臨床療效和安全性進行綜合評價，以期為中醫(yī)藥治療兒童變應性鼻炎提供參考。

1資料與方法

1.1檢索方法

檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、PubMed、Cochrane中藥治療兒童變應性鼻炎的相關RCT。檢索時限為2000年1月1日-2018年12月31日。中文檢索詞包括過敏性鼻炎、變應性鼻炎、鼻鼽、兒童、小兒、中藥、草藥、中成藥、中草藥；英文檢索詞：allergic rhinitis，allergic reaction rhinitis，perennial allergic rhinitis，children，Chinese medicine，traditional Chinese medicine，Chinese herbal medicine等。此外，追溯納入文獻的參考文獻來補充相關文獻。

1.2納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：≤18歲的變應性鼻炎患兒，診斷符合《變應性鼻炎診斷和治療指南》[12]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》。②研究類型：臨床隨機對照試驗，僅限中英文。③干預措施：治療組為中藥治療，對照組為西藥治療；治療組為中藥聯(lián)合對照組藥物合并治療，對照組為西藥治療。④至少報告以下結局指標之一：治療總有效率、癥狀(鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕)積分、體征積分、復發(fā)率和不良事件。

1.2.2 排除標準 ①非臨床隨機對照試驗和觀察性研究；②改良Jadad評分[13]<2分；③數(shù)據(jù)資料不全或數(shù)據(jù)有問題的資料。

1.3數(shù)據(jù)提取及文獻質量評價

2名評價員獨立進行文獻檢索，閱讀標題及摘要，以確定潛在的相關性，然后篩選全文以確定是否符合納入標準。

對納入文獻按預先設計的提取表提取資料，包括作者、出版日期、基線資料、干預措施、結局指標。依據(jù)改良Jadad評分量表進行納入文獻的質量評價，1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.4統(tǒng)計學方法

采用國際循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)研制的Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學方法參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊[14]。計數(shù)資料選擇相對危險度(risk ratio，RR)為合并統(tǒng)計量；計量資料選擇均數(shù)差值(mean different，MD)并計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。首先進行異質性檢驗，若I2≤50%，P>0.1則選擇固定效應模型；反之則認為異質性顯著，選擇隨機效應模型，并尋找異質性來源。

2結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索獲得797篇文獻，后經(jīng)逐層篩選，最終納入16篇[15-30]文獻，共計1 427例受試者。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征

納入文獻的基本情況見表1。

圖1文獻篩選流程及結果

表1納入文獻的基本特征

續(xù)表1納入文獻的基本特征

注：①表示總有效率；②表示復發(fā)率；③表示癥狀評分；④表示體征評分；NR表示未提及。

2.3文獻質量評價

根據(jù)改良后的Jadad對納入的16篇文獻進行質量評估，評分及詳細描述見表2。

表2 納入文獻的改良Jadad質量評分

2.4Meta分析結果

2.4.1 總有效率比較 共有16個文獻[15-30]報道了兒童變應性總有效率，共計1 427例研究對象。各研究間異質性可(P=0.03，I2=45%)，選擇固定效應模型分析結果顯示：治療組的變應性鼻炎總有效率高于對照組[RR=1.16，95%CI(1.11，1.21)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2兩組總有效率比較

2.4.2 鼻部癥狀體征積分比較 分別有4項文獻采用相同的“四主癥積分方法”[31]從噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕對納入研究的鼻部癥狀進行評價，2項研究采用“體征積分”[31]對納入研究的鼻部體征進行評價。各研究間異質性高(I2>50%)，選擇隨機效應模型。研究表明：兩組在改善噴嚏癥狀、鼻癢癥狀和鼻部體征條目方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，治療組在改善鼻癢癥狀和流涕癥狀條目方面均存在一定優(yōu)勢(P<0.05)。見表3。

表3鼻部癥狀體征積分條目Meta分析

2.4.3 復發(fā)率比較 共有4項[15，20，22，24]研究報道了復發(fā)率，共計362例研究對象。各研究間具有同質性(P=0.49，I2=0%)，選擇固定效應模型分析結果顯示：治療組變應性鼻炎復發(fā)率低于對照組[MD=0.36，95%CI(0.28，0.45)，P<0.000 1]。見圖4。

2.5安全性評價

共有6項[19，20，26-28，30]研究報道了不良事件，共計418例研究對象，其中有1項[20]研究僅進行描述性分析，5項研究具體報道不良反應發(fā)生例數(shù)，各研究間具有同質性(P=0.51，I2=0%)，選擇固定效應模型分析結果顯示：治療組不良事件發(fā)生率低于對照組[MD=0.43，95%CI(0.28，0.66)，P<0.000 1]。見圖4。

圖3兩組復發(fā)率比較

圖4兩組不良事件發(fā)生情況比較

3討論

變應性鼻炎屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，最早可追溯到《黃帝內經(jīng)》?！鹅`樞·本神》中載：“肺乃嬌臟，開竅于鼻，肺氣虧虛，風寒邪氣乘虛而入，肺感寒而氣滯，不得宣發(fā)，鼻竅不通，發(fā)而為鼻鼽”，闡明鼻鼽內因為肺臟功能失司，外因為風寒邪氣侵襲，而小兒因臟腑嬌嫩，肺氣素虛，易感外邪，當風寒入侵人體，邪犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，肺竅不利，此之為外風；內風在于脾，小兒脾常不足，飲食不節(jié)，運化失司，津液輸布失常，易助濕生痰，化火動風，引起過敏反應，從而誘發(fā)鼻鼽。故以驅邪扶正為核心，宣肺通竅，解表固衛(wèi)為原則，力求驅邪不傷正，扶正不留邪[32-35]，從而有效降低鼻炎的復發(fā)率[36]。

研究表明，AR是一種由多種細胞因子、免疫反應共同參與的鼻黏膜重塑[37]。本研究Meta分析結果表明：在患兒總有效率及復發(fā)率方面，中藥治療較單純西藥治療有一定優(yōu)勢，在改善鼻塞、流涕方面與單純西藥比較有一定優(yōu)勢，且可以降低不良反應事件的發(fā)生率；而在改善噴嚏、鼻癢和鼻部體征方面無明顯差異。但是，此研究結果存在一定的局限性，納入原始研究偏倚風險普遍偏高，大部分試驗未闡明隨機方法細節(jié)、分配隱藏和盲法，從而影響結果的準確性；各研究的具體中藥、療程、劑量、中醫(yī)證型各不相同，臨床異質性大。受納入研究數(shù)量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。