李麗香，張任攀，陳四文

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門中醫(yī)院，福建 廈門 361009)

變應(yīng)性鼻炎 (allerigic rhinitis，AR)是最常見的過敏性疾病之一，在我國(guó)兒童AR的患病率為3.9%～16.8%[1]。臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏和鼻充血[2]。其病程持久且易反復(fù)發(fā)作，給家庭、社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，甚至影響患兒的學(xué)習(xí)成績(jī)[4]。目前AR常用的治療方法包括非特異性治療(H1受體拮抗劑[5]、糖皮質(zhì)激素[6]、手術(shù)治療等)和特異性治療(脫敏和免疫療法[7])。西藥治療停藥后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，脫敏和免疫療法周期長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]顯示，中醫(yī)藥治療AR療效穩(wěn)定、安全性高，受到臨床廣泛認(rèn)可[11]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)近年來中醫(yī)藥治療兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床療效和安全性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為中醫(yī)藥治療兒童變應(yīng)性鼻炎提供參考。

1資料與方法

1.1檢索方法

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)、PubMed、Cochrane中藥治療兒童變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)RCT。檢索時(shí)限為2000年1月1日-2018年12月31日。中文檢索詞包括過敏性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻鼽、兒童、小兒、中藥、草藥、中成藥、中草藥；英文檢索詞：allergic rhinitis，allergic reaction rhinitis，perennial allergic rhinitis，children，Chinese medicine，traditional Chinese medicine，Chinese herbal medicine等。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)來補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：≤18歲的變應(yīng)性鼻炎患兒，診斷符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[12]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。②研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅限中英文。③干預(yù)措施：治療組為中藥治療，對(duì)照組為西藥治療；治療組為中藥聯(lián)合對(duì)照組藥物合并治療，對(duì)照組為西藥治療。④至少報(bào)告以下結(jié)局指標(biāo)之一：治療總有效率、癥狀(鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕)積分、體征積分、復(fù)發(fā)率和不良事件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究；②改良Jadad評(píng)分[13]<2分；③數(shù)據(jù)資料不全或數(shù)據(jù)有問題的資料。

1.3數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，閱讀標(biāo)題及摘要，以確定潛在的相關(guān)性，然后篩選全文以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)納入文獻(xiàn)按預(yù)先設(shè)計(jì)的提取表提取資料，包括作者、出版日期、基線資料、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。依據(jù)改良Jadad評(píng)分量表進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)研制的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[14]。計(jì)數(shù)資料選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)為合并統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料選擇均數(shù)差值(mean different，MD)并計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≤50%，P>0.1則選擇固定效應(yīng)模型；反之則認(rèn)為異質(zhì)性顯著，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并尋找異質(zhì)性來源。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得797篇文獻(xiàn)，后經(jīng)逐層篩選，最終納入16篇[15-30]文獻(xiàn)，共計(jì)1 427例受試者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1納入文獻(xiàn)的基本特征

注：①表示總有效率；②表示復(fù)發(fā)率；③表示癥狀評(píng)分；④表示體征評(píng)分；NR表示未提及。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)改良后的Jadad對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)分及詳細(xì)描述見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的改良Jadad質(zhì)量評(píng)分

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率比較 共有16個(gè)文獻(xiàn)[15-30]報(bào)道了兒童變應(yīng)性總有效率，共計(jì)1 427例研究對(duì)象。各研究間異質(zhì)性可(P=0.03，I2=45%)，選擇固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：治療組的變應(yīng)性鼻炎總有效率高于對(duì)照組[RR=1.16，95%CI(1.11，1.21)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2兩組總有效率比較

2.4.2 鼻部癥狀體征積分比較 分別有4項(xiàng)文獻(xiàn)采用相同的“四主癥積分方法”[31]從噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕對(duì)納入研究的鼻部癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，2項(xiàng)研究采用“體征積分”[31]對(duì)納入研究的鼻部體征進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究間異質(zhì)性高(I2>50%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。研究表明：兩組在改善噴嚏癥狀、鼻癢癥狀和鼻部體征條目方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，治療組在改善鼻癢癥狀和流涕癥狀條目方面均存在一定優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。見表3。

表3鼻部癥狀體征積分條目Meta分析

2.4.3 復(fù)發(fā)率比較 共有4項(xiàng)[15，20，22，24]研究報(bào)道了復(fù)發(fā)率，共計(jì)362例研究對(duì)象。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.49，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：治療組變應(yīng)性鼻炎復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組[MD=0.36，95%CI(0.28，0.45)，P<0.000 1]。見圖4。

2.5安全性評(píng)價(jià)

共有6項(xiàng)[19，20，26-28，30]研究報(bào)道了不良事件，共計(jì)418例研究對(duì)象，其中有1項(xiàng)[20]研究?jī)H進(jìn)行描述性分析，5項(xiàng)研究具體報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：治療組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組[MD=0.43，95%CI(0.28，0.66)，P<0.000 1]。見圖4。

圖3兩組復(fù)發(fā)率比較

圖4兩組不良事件發(fā)生情況比較

3討論

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·本神》中載：“肺乃嬌臟，開竅于鼻，肺氣虧虛，風(fēng)寒邪氣乘虛而入，肺感寒而氣滯，不得宣發(fā)，鼻竅不通，發(fā)而為鼻鼽”，闡明鼻鼽內(nèi)因?yàn)榉闻K功能失司，外因?yàn)轱L(fēng)寒邪氣侵襲，而小兒因臟腑嬌嫩，肺氣素虛，易感外邪，當(dāng)風(fēng)寒入侵人體，邪犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，肺竅不利，此之為外風(fēng)；內(nèi)風(fēng)在于脾，小兒脾常不足，飲食不節(jié)，運(yùn)化失司，津液輸布失常，易助濕生痰，化火動(dòng)風(fēng)，引起過敏反應(yīng)，從而誘發(fā)鼻鼽。故以驅(qū)邪扶正為核心，宣肺通竅，解表固衛(wèi)為原則，力求驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪[32-35]，從而有效降低鼻炎的復(fù)發(fā)率[36]。

研究表明，AR是一種由多種細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)共同參與的鼻黏膜重塑[37]。本研究Meta分析結(jié)果表明：在患兒總有效率及復(fù)發(fā)率方面，中藥治療較單純西藥治療有一定優(yōu)勢(shì)，在改善鼻塞、流涕方面與單純西藥比較有一定優(yōu)勢(shì)，且可以降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率；而在改善噴嚏、鼻癢和鼻部體征方面無明顯差異。但是，此研究結(jié)果存在一定的局限性，納入原始研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)普遍偏高，大部分試驗(yàn)未闡明隨機(jī)方法細(xì)節(jié)、分配隱藏和盲法，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；各研究的具體中藥、療程、劑量、中醫(yī)證型各不相同，臨床異質(zhì)性大。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。