彭超男 張曉敏 楊貴芳 王云燕 楊曉麗 李淑珍

1山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室（太原030001）；2太原市中心醫(yī)院生殖中心（太原030009）

體外受精/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/follicle intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）是治療不孕不育癥的重要方法，其妊娠結(jié)局受胚胎質(zhì)量、母體內(nèi)分泌環(huán)境等諸多因素的影響，其中內(nèi)分泌因素占15%[1]。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，參與了機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖功能、性腺發(fā)育成熟、卵巢功能等物質(zhì)代謝。如甲狀腺功能發(fā)生異常，可致月經(jīng)紊亂、排卵障礙、不孕、流產(chǎn)等，并可增加新生兒甲狀腺功能異常的發(fā)生率[2]，而促甲狀腺素（TSH）是評(píng)價(jià)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。目前，對(duì)于甲狀腺功能異?；颊逫VF/ICSI-ET臨床妊娠率降低、流產(chǎn)率增高已達(dá)成共識(shí)，而對(duì)于甲狀腺功能正常的患者TSH水平對(duì)IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的影響，尤其是對(duì)早期胚胎丟失的影響一直存在爭(zhēng)議。劉文靜等[3]及GROVE-LAUGESEN等[4]研究認(rèn)為，在控制性促排卵（cntrolled ovarian hyperstimulation，COH）前TSH低水平正常甲狀腺婦女可獲得更高的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。但張博等[5]及JIN等[6]研究認(rèn)為，在COH前，患者TSH水平高于2.5 mU/L不增高早期胚胎丟失率，并不影響IVF/ICSI-ET的正常甲狀腺婦女的臨床妊娠率及流產(chǎn)率。因此，本研究對(duì)行IVF/ICSI-ET助孕治療的186例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)2011年的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南[7]及2017年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南，以TSH為2.5 mU/L為界限將其分為兩組，探討不同水平的TSH對(duì)于甲狀腺功能正常的患者行IVF/ICSI-ET助孕治療的促排卵及妊娠結(jié)局的影響，為甲狀腺功能正常的不孕患者在行IVF/ICSI-ET中TSH的適宜調(diào)整范圍提供參考依據(jù)。此外，有個(gè)案報(bào)告，甲狀腺功能與卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian nyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生相關(guān)，本研究對(duì)行IVF/ICSI-ET助孕治療的患者TSH水平與OHSS發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行分析，探討降低OHSS發(fā)生的TSH水平，為預(yù)防IVF/ICSI-ET助孕治療中OHSS的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2018年1月至2019年6月于太原市中心醫(yī)院生殖中心就診的甲狀腺功能正常的不孕患者186例，根據(jù)IVF/ICSI-ET助孕前TSH水平分為A組（TSH ＜2.5 mU/L）93例、B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）93例。記錄患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)性激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、Gn使用時(shí)間、Gn總量、HCG日E2、HCG日LH、HCG日P、取卵日E2、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、晚期卵裂率、種植率、妊娠率、流產(chǎn)率等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）育齡期女性患者；（2）無(wú)心血管疾病史；（3）語(yǔ)言溝通良好，認(rèn)知功能良好；（4）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者，無(wú)法配合者；（2）先天性生理生殖系統(tǒng)畸形或缺陷所致的不孕者；（3）資料不完整者；（4）既往甲狀腺功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 IVF/ICSI-ET方法根據(jù)患者年齡、BMI、卵巢儲(chǔ)備、基礎(chǔ)性激素水平等選擇標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案、拮抗劑方案等不同促排卵方案。陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)外周E2、LH、P水平變化，當(dāng)主導(dǎo)卵泡（直徑＞18～20 mm）3枚以上時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）6 000～10 000 IU，36～38 h后，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。卵母細(xì)胞于體外培養(yǎng)4～6 h進(jìn)行受精，取卵72 h后按Cutting等胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胚胎進(jìn)行分級(jí)。

1.2.2 觀察指標(biāo)（1）一般指標(biāo)：年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)性激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)；（2）促排卵過(guò)程中的指標(biāo)：Gn使用時(shí)間、Gn總量、HCG日 E2、HCG 日 LH、HCG 日 P、取卵日 E2、獲卵數(shù)、卵裂總數(shù)等；（3）IVF/ICSI受精及胚胎情況的指標(biāo)：正常受精率（D1出現(xiàn)2PN卵子數(shù)/加精卵子總數(shù) ×100%）、卵裂率（D2卵裂胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%）、晚期卵裂率（晚期卵裂數(shù)/IVF加精卵子總數(shù)×100%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率=（優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)）×100%；（4）妊娠結(jié)局指標(biāo)：種植率（超聲下觀察到的孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù) ×100%）、流產(chǎn)率（流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù) ×100%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用的形式表示，兩組之間的比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、AFC、不孕年限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups±s

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups±s

組別A組B組F值P值n（例）93 93--年齡（歲）30.6±3.5 30.9±4.0 0.304 0.582 BMI（kg/m2）23.6±3.7 23.2±3.9 0.359 0.550 bFSH（mIU/mL）5.5±2.2 5.3±2.2 0.187 0.666 bLH（mU/mL）3.4±2.2 4.1±7.2 0.756 0.386 AFC（個(gè)）17.2±9.6 16.4±8.5 0.410 0.523不孕年限（年）3.2±2.4 3.3±2.4 0.024 0.878

2.2 COH治療的比較兩組患者Gn使用時(shí)間、Gn總量、HCG日E2、HCG日LH、HCG日P、取卵日E2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者COH治療的比較Tab.2 Comparison of COH treatment between the two groups ±s

表2 兩組患者COH治療的比較Tab.2 Comparison of COH treatment between the two groups ±s

變量Gn使用時(shí)間（d）Gn總量（IU）HCG 日 E2（pmol/L）HC日LH（mU/mL）HCG日P（ng/mL）取卵日E2（pmol/L）A組10.2±1.9 32.7±7.8 5 696.1±3 524.7 1.6±3.3 1.5±1.7 2 953.0±1 668.5 B組10.0±2.1 30.9±9.7 5 245.3±3 534.4 1.4±1.5 2.0±7.3 2 706.6±2 086.6 F值0.342 2.132 0.759 0.371 0.417 0.791 P值0.559 0.146 0.385 0.543 0.519 0.375

2.3 促排卵結(jié)局分析兩組患者獲卵數(shù)、晚期卵裂率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者正常受精率、晚期卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、OHSS發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者COH結(jié)局比較Tab.3 Comparison of COH outcome between the two groups例（%）

2.4 妊娠結(jié)局分析兩組患者累計(jì)種植率、累計(jì)臨床妊娠率、累計(jì)流產(chǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

女性體內(nèi)下丘腦-垂體-卵巢軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸相互作用、相互影響。對(duì)于甲狀腺疾病患者，甲狀腺功能異常會(huì)引起性激素結(jié)合球蛋白和性激素水平的變化，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境改變，可致卵巢功能改變、月經(jīng)周期紊亂、不良妊娠和增加流產(chǎn)率[8]等。研究表明[9]，甲狀腺功能減退與高催乳素血癥相關(guān)，并且降低了血清水平Gn、T、E2。KURODA等[10]報(bào)道，升高的TSH水平與抗苗勒管激素濃度降低之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WEGHOFER等[11]研究發(fā)現(xiàn)，SCH降低了卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)卵泡的生長(zhǎng)和成熟產(chǎn)生不利影響。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRM）和ATA出版的指南[12]建議將ART女性TSH上限閾值定為2.5 mU/L。有學(xué)者認(rèn)為[13]，對(duì)于甲狀腺抗體呈陽(yáng)性的患者，在接受COH治療前的TSH值應(yīng)＜2.5 mIU/L。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較Tab.4 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups 例（%）

3.1 TSH與超促排卵甲狀腺功能對(duì)ART的影響近年來(lái)開始受到關(guān)注，在女性卵巢、子宮內(nèi)膜中均存在TSH受體，且TSH是卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵激素，也是評(píng)價(jià)甲狀腺功能較敏感的指標(biāo)。一項(xiàng)1 231名育齡期婦女隊(duì)列研究，結(jié)果顯示基礎(chǔ)TSH水平升高與卵母細(xì)胞數(shù)目減少的趨勢(shì)相關(guān)。TSH對(duì)體外受精率的影響目前研究很少，且結(jié)果存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，在行ART治療的卵細(xì)胞受精失敗的患者中TSH水平顯著增加，在排除其他因素的影響下仍然存在卵母細(xì)胞不受精或受精率低的問題。而另有學(xué)者認(rèn)為，影響卵母細(xì)胞或受精的并不是TSH本身，而是增高的TSH反映的體內(nèi)甲狀腺素不足的信號(hào)，影響了卵母細(xì)胞的成熟及受精。本研究結(jié)果顯示A組（TSH＜2.5 mU/L）較B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）晚期卵裂率降低，正常受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低水平TSH可獲得更高的正常受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率。

3.2 TSH與OHSS近來(lái)有個(gè)案報(bào)告[14]，原發(fā)性甲狀腺功能減退與OHSS的發(fā)病具有相關(guān)性，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有專家提出了一種可能的解釋，該解釋不是基于在甲狀腺功能低下的患者中證明的正常2-羥基化而是通過(guò)16-羥基化途徑優(yōu)先形成。過(guò)量的Gn釋放，由雌激素替代E2引起的反饋調(diào)節(jié)減少，導(dǎo)致OHSS。本研究結(jié)果顯示 A組（TSH ＜2.5mU/L）較 B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）OHSS發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明高水平TSH是OHSS的發(fā)生危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)加以重視。

3.3 TSH與妊娠本研究結(jié)果妊娠期婦女甲狀腺功能減退癥發(fā)病率約2%～5%[15]，甲狀腺功能異常可導(dǎo)致不孕，可致流產(chǎn)、胎兒畸形與胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙等疾病[16]。妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體水平均會(huì)發(fā)生不同程度的生理性變化。其變化主要與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加、人絨毛膜促性腺激素升高、胎盤Ⅲ型脫碘酶（D3）的作用、碘代謝異常等有關(guān)。但在ASRM的指南中，并未給出短暫性的TSH異常增高，對(duì)ART妊娠結(jié)局是否產(chǎn)生影響的建議。有研究[17]認(rèn)為，TSH影響女性生殖功能，在胚胎植入中發(fā)揮著重要作用。TSH可顯著上調(diào)子宮內(nèi)膜細(xì)胞培養(yǎng)物中的白血病抑制因子表達(dá)，也表明其在植入過(guò)程中發(fā)揮潛在作用。T3增加基質(zhì)金屬蛋白酶-1、金屬蛋白酶-2、金屬蛋白酶-3、胎兒纖連蛋白等在培養(yǎng)的早期胎盤絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞中的表達(dá)，在調(diào)節(jié)外皮滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲潛能中起重要作用。胚胎種植期的子宮內(nèi)膜上廣泛分布著甲狀腺激素受體和甲狀腺刺激素受體，該階段異常的TSH水平可對(duì)子宮內(nèi)膜與胚胎的互動(dòng)產(chǎn)生影響，降低輔助生殖胚胎種植的成功率。本研究結(jié)果顯示A組（TSH＜2.5 mU/L）較B組（2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L）累計(jì)種植率、累計(jì)臨床妊娠率升高，而累計(jì)流產(chǎn)率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明低水平的TSH可獲得更好的妊娠結(jié)局。ART期間TSH會(huì)短暫升高，增加原有甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺功能異常是妊娠期常見病理狀態(tài)，易致不良妊娠結(jié)局[18]，與本研究結(jié)果一致。另 AWS 等[19]研究認(rèn)為，甲狀腺功能異?；颊?，在首次IVF/ICSI治療中將獲得較低的活產(chǎn)率。

綜上所述，低水平的TSH（＜2.5 mU/L）對(duì)行IVF/ICSI-ET助孕治療的不孕患者可獲得更高的正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、累計(jì)種植率、累計(jì)臨床妊娠率及較低的晚期卵裂率和累計(jì)流產(chǎn)率，并且可降低OHSS 的發(fā)生率。NEQRO[20]研究也認(rèn)為，在進(jìn)行COH前，應(yīng)調(diào)整患者的TSH值＜2.5 mIU/L，尤其是甲狀腺抗體陽(yáng)性患者。王莉云等[21]研究認(rèn)為，甲狀腺抗體陽(yáng)性可降低IVF受精率、優(yōu)胚率及增加流產(chǎn)率，對(duì)IVF-ET結(jié)局有不利影響。因此，對(duì)于擬行ART的患者建議常規(guī)化驗(yàn)甲狀腺功能，對(duì)于TSH≥2.5 mU/L者應(yīng)及時(shí)采取有效的預(yù)防性治療措施，改善妊娠期女性甲狀腺功能，可有效降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[22]。朱靜靜等[23]研究認(rèn)為，優(yōu)甲樂可顯著降低妊娠期甲狀腺功能減退患者妊娠并發(fā)癥及不良妊娠的發(fā)生率。有研究認(rèn)為，對(duì)于患有輕微甲狀腺功能障礙的不孕患者，早期給予甲狀腺素治療可減輕ART治療中亞臨床甲狀腺功能減退癥造成的負(fù)面影響，并可預(yù)防性地克服COH對(duì)甲狀腺軸的負(fù)面影響。本研究由于周期較短，未能對(duì)患者的早產(chǎn)率、活產(chǎn)率及妊娠期相關(guān)并發(fā)癥分析，故有待大樣本數(shù)據(jù)對(duì)后續(xù)結(jié)局進(jìn)行臨床研究，以獲得更加科學(xué)的參考依據(jù)。