張娜 毛喆 崔穎秋 張歡歡 徐穎怡
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)中心1麻醉與圍術(shù)期科,2口腔頜面外科(廣州 510623)
Pierre Robin序列征(Pierre Robin sequence,PRS)是一種先天性疾病,其特征是小下頜、舌后垂和由此引起的氣道梗阻[1]。許多患有PRS的嬰兒出現(xiàn)舌底氣道阻塞和喂養(yǎng)不耐受,導(dǎo)致低氧血癥、胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良,在嚴(yán)重情況下會(huì)逐漸減重、消瘦甚至死亡(病死率從1.7%到65%)[2-4],其中23%的嬰兒需要手術(shù)治療[5]。近年來(lái),下頜骨牽引成骨術(shù)(mandibular distraction osteogenesis,MDO)作為治療PRS所致氣道阻塞的有效方法得到了廣泛的認(rèn)可[6],然而,絕大多數(shù)患兒MDO術(shù)后需要機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)輔助呼吸,長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7],如氣管狹窄和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等[8],病死率和住院費(fèi)用也隨之增加,造成嚴(yán)重后果。分析機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素對(duì)有效配置醫(yī)療資源,合理規(guī)劃長(zhǎng)療程醫(yī)療設(shè)施以及早期糾正相關(guān)異常指標(biāo),改善患者預(yù)后具有重要意義。盡管此前曾有對(duì)MDO后機(jī)械通氣的研究[9-12],但僅是對(duì)氣管插管持續(xù)時(shí)間進(jìn)行簡(jiǎn)單的臨床觀(guān)察,并未對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,且樣本量也較小。目前對(duì)于各種臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)術(shù)后MV時(shí)間的影響,鮮有探討。因此,本研究是首個(gè)分析MDO后與MV持續(xù)時(shí)間相關(guān)因素的臨床研究,可以為PRS患兒術(shù)后安全撤機(jī)提供參考和依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象這項(xiàng)非隨機(jī)、回顧性單中心研究選取2016年11月至2018年8月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心連續(xù)的行MDO的病例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診重度PRS;(2)年齡 < 1歲。排除標(biāo)準(zhǔn):病例資料缺失者。在收集數(shù)據(jù)之前,本研究得到了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉和手術(shù)方法手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成,所有患兒實(shí)施雙側(cè)下頜骨截骨術(shù),所選牽引裝置(10~20 mm;中國(guó),西安,中邦)置于下頜角。牽引方向沿著髁突線(xiàn)到精神點(diǎn)。術(shù)后前3天每天牽引2.1 mm(早上1.05 mm,晚上1.05 mm),之后每天牽引1.4 mm(早上0.7 mm,晚上0.7 mm),直到患者出現(xiàn)反頜現(xiàn)象,牽引裝置的最大允許長(zhǎng)度為10~20 mm。
1.2.2 數(shù)據(jù)收集由兩名觀(guān)察員獨(dú)立確定要納入的受試者并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。在本院DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)v5.0和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中收集患兒人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù),包括:出生日期、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)百分位數(shù)、胎齡、術(shù)前存在的肺部感染和心臟疾病、喉軟化/氣管支氣管軟化、喉鏡暴露分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、牽引情況、術(shù)后并發(fā)癥(包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管狹窄、需要二次氣管插管和氣管造口術(shù))。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟疾?。盒碾妶D和心臟彩超確診,卵圓孔未閉除外。(2)氣管支氣管軟化:軟化氣管、支氣管軟骨在呼氣時(shí)內(nèi)陷,致管腔直徑縮小超過(guò)管徑的1/3[13];喉軟化診斷:杓狀軟骨黏膜脫垂;杓會(huì)厭襞縮短;會(huì)厭后移[14];根據(jù)纖維支氣管鏡檢查結(jié)果確定。(3)早產(chǎn):胎齡<37周。(4)喉鏡暴露分級(jí):根據(jù)麻醉記錄中聲門(mén)暴露的直接喉鏡觀(guān)察結(jié)果確定[15](Ⅰ/Ⅱ級(jí)為喉鏡暴露正常,Ⅲ/Ⅳ級(jí)為喉鏡暴露困難)。(5)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎:氣管插管后48~72 h出現(xiàn)的肺炎、新的或晚期的放射性浸潤(rùn)以及以下3個(gè)臨床特征之一:體溫>38℃、白細(xì)胞增加或減少、呼吸道膿性分泌物。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究為描述性回顧性分析,因此未進(jìn)行樣本量估計(jì)。研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件分析(SPSS公司,芝加哥,伊利諾斯,美國(guó))。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示,采用Pearson線(xiàn)性相關(guān)分析確定連續(xù)變量與MV時(shí)間的相關(guān)性;計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,不同參數(shù)定義的兩組間MV時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者的一般資料按入組及排除標(biāo)準(zhǔn),共73例患兒納入研究,其中男47例、女26例,年齡10~207 d,中位年齡55 d。嬰兒術(shù)后MV時(shí)間平均為138.5 h(范圍:41~357 h,標(biāo)準(zhǔn)差:60.9 h)。牽引裝置總的牽引距離在12~20 mm之間(平均15 mm)??偟臓恳鞌?shù)為5~11 d(平均7 d)。1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)氣管插管意外脫離,因自主呼吸可以維持未再進(jìn)行氣管插管;4例患者因拔管后呼吸困難需要行二次氣管插管;1例患者因危及生命的上呼吸道阻塞實(shí)施了氣管切開(kāi)術(shù);2例患者出現(xiàn)氣管狹窄;無(wú)患兒死亡。人口統(tǒng)計(jì)和其他臨床數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
表1 患者的一般資料Tab.1 General information of patients ±s
表1 患者的一般資料Tab.1 General information of patients ±s
例數(shù)91性別(男/女,例)47/26年齡(d)55.1±44.9體質(zhì)量(kg)3.6±0.8麻醉時(shí)間(min)128.0±31.8手術(shù)時(shí)間(min)52.2±3.7機(jī)械通氣時(shí)間(h)138.5±60.9拔管時(shí)牽引距離(mm)9.9±3.4 ICU停留時(shí)間(d)7.5±1.1
2.2 各種二元分類(lèi)變量對(duì)術(shù)后MV時(shí)間的影響患者性別、早產(chǎn)史、體質(zhì)量指數(shù)百分位數(shù)<50、術(shù)前肺部感染、心臟疾病、喉軟化/氣管支氣管軟化、術(shù)前氣管插管、喉鏡暴露困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)術(shù)后MV時(shí)間無(wú)顯著影響(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 二元分類(lèi)變量對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s
表2 二元分類(lèi)變量對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s
變量 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間(h)性別t值-1.249 P值0.216男 女47 26 131.9±55.9 150.5±66.5早產(chǎn)0.1070.915是 否11 62 140.4±42.3 138.2±63.2體質(zhì)量指數(shù)百分位數(shù)P50以上P50以下喉鏡暴露困難0.1250.450 43 30 141.5±45.8 140.1±48.6 1.0780.285是 否41 32 145.3±69.9 129.8±44.3術(shù)前氣管插管0.9920.168是 否9 64 119.67±36.3 141.19±63.4術(shù)前肺部感染-0.0070.994是 否57 16 138.6±60.8 138.4±59.7呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.9750.052是 否30 43 155.1±73.0 127.0±46.7心臟疾病1.0830.150是 否10 63 152.3±63.8 130.5±58.4喉軟化/氣管支氣管軟化-1.2270.224是否未查30 38 5 125.7±40.0 141.8±65.5
2.3 連續(xù)變量對(duì)術(shù)后MV時(shí)間的影響年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)牽引距離與術(shù)后MV時(shí)間的散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1;年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后MV時(shí)間的相關(guān)性低,拔管時(shí)牽引距離與術(shù)后MV時(shí)間的相關(guān)性高(r=0.951),相關(guān)系數(shù)的t檢驗(yàn)顯示二者呈直線(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。
在本研究中,機(jī)械通氣時(shí)間范圍為2~15 d,平均5~6 d,與以往的研究結(jié)果一致[16-17],F(xiàn)RAWLEY等[18]認(rèn)為,考慮到患兒年齡、術(shù)前上呼吸道阻塞病史和已知的困難插管,至少5 d的呼吸機(jī)支持治療可能是相對(duì)安全的,同時(shí),術(shù)后氣道水腫也限制了早期拔管的可能性。
本研究發(fā)現(xiàn),拔管時(shí)牽引距離是與MDO術(shù)后MV時(shí)間相關(guān)的唯一因素。術(shù)前存在的困難氣道和氣道阻塞是導(dǎo)致PRS患兒無(wú)法撤機(jī)的根本原因,而下頜骨牽引成骨術(shù)可以延長(zhǎng)下頜骨,附著其上的舌前肌位置隨之向前移動(dòng),使舌頭更加靠前,從而緩解舌下垂[19-20],氣道阻塞和插管困難情況逐漸得到改善。對(duì)先天性小頜畸形進(jìn)行下頜牽引前后的頭影測(cè)量分析顯示上頜-下頜關(guān)系正常化,氣道橫截面積和咽后壁至舌根的距離均增加[21-22]。計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果則顯示舌后的口咽橫截面積增加了200%[23],此外,氣道變得更加趨向于球形[24]。所有這些變化都減輕了由氣道阻塞引起的呼吸困難。另一方面,在小下頜嬰兒的MDO后發(fā)現(xiàn),困難氣管插管的發(fā)生率從71%降低到8.3%[18]。因此,當(dāng)PRS患兒實(shí)施MDO后,困難氣道和氣道阻塞不再成為制約拔管的因素,但由于不同醫(yī)療單位牽引裝置以及牽引方法的不同,對(duì)下頜骨的牽引結(jié)果也會(huì)不同[25],如何通過(guò)牽引距離準(zhǔn)確判斷下頜骨牽拉的程度以及計(jì)算改善困難氣道和氣道阻塞所需的牽引距離,從而使機(jī)械通氣的管理更加精確和個(gè)性化,還需要進(jìn)一步的研究。
胃食管反流、氣道異常、心血管并發(fā)癥、術(shù)前氣管插管、30 d以上的牽引是造成MDO失敗的潛在危險(xiǎn)因素[26-27],患兒可能因呼吸道梗阻情況無(wú)法解除而需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,但本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些因素對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響??赡苁且?yàn)楸狙芯拷^大多數(shù)患兒只有心房/心室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉這些輕度心臟疾病,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。此外,術(shù)前纖維支氣管鏡檢查排除了可能出現(xiàn)的其他氣道畸形,也沒(méi)有進(jìn)行30 d以上的牽引,因此,以上問(wèn)題并沒(méi)有影響患兒的機(jī)械通氣時(shí)間。
本研究中體重指數(shù)百分位數(shù)<50、喉鏡暴露困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)MV時(shí)間的影響不大。NING等[28]發(fā)現(xiàn),與PRS相關(guān)的術(shù)前臨床癥狀,如嚴(yán)重呼吸困難、低體質(zhì)量和術(shù)前喉鏡暴露困難與術(shù)后呼吸困難或血氧飽和度降低有關(guān),進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后氣管拔管失敗,MV時(shí)間延長(zhǎng)。造成不同結(jié)果的原因可能是因?yàn)樗麄冞x取的患者手術(shù)部分在復(fù)蘇室進(jìn)行拔管,拔管時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始下頜牽引,呼吸困難和困難氣道問(wèn)題沒(méi)有得到解決。與此相反,拔管時(shí)本研究嬰兒已經(jīng)開(kāi)始牽引。另外,年齡、早產(chǎn)史、術(shù)前肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在本研究中也未對(duì)MV時(shí)間造成顯著影響。
圖1 連續(xù)變量與術(shù)后MV時(shí)間的散點(diǎn)圖Fig.1 Scatter plot of continuous variables and postoperative MV time
表3 連續(xù)變量與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性Tab.3 Correlation between continuous variables and postoperative mechanical ventilation time
這項(xiàng)研究有兩個(gè)局限性。首先,PRS是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病,因此很難在一個(gè)醫(yī)療中心收集大量患者。需要多中心、大樣本研究來(lái)驗(yàn)證這些結(jié)果,特別是關(guān)于各種罕見(jiàn)的術(shù)前條件和術(shù)后并發(fā)癥的影響。第二,回顧性研究設(shè)計(jì)依賴(lài)于準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄,例如根據(jù)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),確定氣道困難的方式較為主觀(guān)。
綜上所述,對(duì)于Pierre Robin序列征患兒,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間與拔管時(shí)牽引距離高度相關(guān),而牽引距離是可以控制的指標(biāo),當(dāng)患兒接受適當(dāng)?shù)臓恳蠹纯梢钥紤]停止機(jī)械通氣。通過(guò)進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證牽引距離和氣道改變之間的關(guān)系可以明確撤機(jī)指征,縮短機(jī)械通氣的時(shí)間,有益于合理使用醫(yī)療資源。