裴麗 田昕玉 竇昊穎 王雅男 黃海超 (天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

衰弱是一種常見(jiàn)的老年綜合征，可給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害，研究證實(shí)，衰弱可降低患者自理能力，增加患者住院、跌倒甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，衰弱與多種慢性病如糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病息息相關(guān)〔2〕。因此，本文對(duì)衰弱的概念、衰弱與慢性病的關(guān)系進(jìn)行綜述，明晰衰弱與慢性病的相互作用，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)衰弱的認(rèn)知與重視，促進(jìn)慢性病管理，減少不良事件發(fā)生。

1 衰弱的概念

衰弱可給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害，目前衰弱概念尚不統(tǒng)一，因此，近年來(lái)多名學(xué)者對(duì)衰弱的概念進(jìn)行界定，衰弱的相關(guān)概念和理論模型不斷涌現(xiàn)和完善〔3～7〕。目前，受到較廣泛認(rèn)可的模型是Fried等〔3〕提出的衰弱表型和Mitnitski等〔4〕提出的衰弱指數(shù)模型。Fried等〔3〕指出衰弱是指由于多個(gè)生理系統(tǒng)的蓄積性下降而導(dǎo)致的機(jī)體儲(chǔ)備能力和對(duì)應(yīng)激源抵抗能力下降的一種生物綜合征，從而使機(jī)體對(duì)不良后果易感性增加。而Mitnitski等〔4〕認(rèn)為衰弱是由于健康缺陷逐漸累積而導(dǎo)致的一種非健康狀態(tài)。

2 衰弱與老年慢性病的關(guān)系研究

衰弱與多種慢性病如糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病等關(guān)系密切，均多見(jiàn)于老年人，常同時(shí)發(fā)生，相互影響。雖然衰弱具體的病理生理反應(yīng)尚不完全清楚，但研究表明，衰弱與糖尿病存在某些共同的病理生理基礎(chǔ)，如代謝紊亂、炎癥反應(yīng)等〔8〕。衰弱與心血管疾病均存在如循環(huán)炎性細(xì)胞因子和肌細(xì)胞減少等〔9〕病理反應(yīng)。衰弱與骨質(zhì)疏松雖然是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，但二者之間的關(guān)系也逐漸受到關(guān)注。衰弱與骨質(zhì)疏松相互影響，二者存在某些相同的病因?qū)W基礎(chǔ)，如年齡、體重減輕、炎癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏、多重用藥、認(rèn)知功能下降等〔10〕。衰弱與慢性腎臟疾病之間的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，但慢性腎臟疾病在老年人中發(fā)病率逐漸升高，衰弱在慢性腎臟疾病中的發(fā)病率及其影響越來(lái)越受到重視〔11〕。目前，研究發(fā)現(xiàn)與衰弱相關(guān)的生物標(biāo)記物在癌癥患者中也發(fā)生改變，說(shuō)明衰弱與惡性腫瘤可能存在某些共同的病理生理基礎(chǔ)〔12〕。

2.1衰弱與糖尿病

2.1.1糖尿病是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素 衰弱被認(rèn)為是糖尿病患者的潛在并發(fā)癥，而與年齡無(wú)關(guān)〔13〕。糖尿病患者衰弱發(fā)生率相較于非糖尿病患者更高〔14〕，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為6.9%，而糖尿病患者衰弱發(fā)生率高達(dá)25%〔3〕。糖尿病本身可加速衰弱的進(jìn)程，另外，糖尿病患者飲食控制導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加、糖尿病并發(fā)癥及高血糖狀態(tài)都使得個(gè)體更容易發(fā)生衰弱〔8,15〕。

2.1.2衰弱對(duì)糖尿病的影響 合并衰弱的老年人更容易發(fā)生糖尿病，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病率在無(wú)衰弱老年人中為18.8%，而衰弱人群糖尿病患病率高達(dá)32.4%〔16〕。合并衰弱的糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥、功能惡化、低血糖、死亡等的風(fēng)險(xiǎn)增加〔8〕。對(duì)于糖尿病合并衰弱的患者，降糖目標(biāo)、血糖管理均與糖尿病非衰弱患者存在區(qū)別，應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化治療及護(hù)理，更謹(jǐn)慎應(yīng)用降血糖藥物，防止低血糖發(fā)生〔8〕。

2.2衰弱與心血管疾病

2.2.1心血管疾病是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素 患有心血管疾病的老年患者衰弱的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非心血管疾病患者的3倍〔17〕。心血管疾病可以加速衰弱的發(fā)生，特別是心力衰竭患者，由于其運(yùn)動(dòng)能力降低及骨骼肌功能減退更容易導(dǎo)致衰弱發(fā)生〔17〕。另外，心血管疾病患者通常存在用藥種類繁多、年齡較大、合并肥胖等衰弱危險(xiǎn)因素也決定了此類患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高〔18〕。

2.2.2衰弱對(duì)心血管疾病的影響 衰弱可使老年人心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加35%〔19〕。衰弱可延長(zhǎng)冠心病患者的住院時(shí)間，可獨(dú)立預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者的預(yù)后，增加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔20〕。李建華等〔21〕發(fā)現(xiàn)衰弱可增加老年高血壓患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，且患者存在的衰弱指標(biāo)越多，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。由于合并衰弱的心血管疾病患者復(fù)雜的健康狀況，導(dǎo)致其發(fā)生重大心臟事件及心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，嚴(yán)重影響其預(yù)后〔22〕。

2.3衰弱與骨質(zhì)疏松

2.3.1骨質(zhì)疏松是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素 衰弱與骨質(zhì)疏松、髖部骨折及跌倒等有密切關(guān)系〔10〕。骨質(zhì)疏松是一種退行性變，可使機(jī)體步速減慢、肌力差、易疲勞等，從而導(dǎo)致患者自理能力下降、活動(dòng)能力減退，使得患者容易發(fā)生衰弱〔23〕。骨質(zhì)疏松患者由于其骨量下降，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)一步加速衰弱的發(fā)生〔24〕。因此，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，積極預(yù)防，減緩其衰弱的發(fā)生。

2.3.2衰弱對(duì)骨質(zhì)疏松的影響 衰弱是骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)因素，衰弱越嚴(yán)重，發(fā)生骨折的可能性越大〔24〕。Cook等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)衰弱影響骨骼健康，降低骨密度，導(dǎo)致患者步速減慢及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)合并衰弱的老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)密切關(guān)注其骨密度情況，預(yù)防患者發(fā)生跌倒從而預(yù)防骨折的發(fā)生。

2.4衰弱與惡性腫瘤

2.4.1惡性腫瘤是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素 盡管衰弱與年齡息息相關(guān)，但即使不是老年個(gè)體也可能發(fā)生衰弱，特別是對(duì)于癌癥患者〔26〕。由于癌癥本身的刺激及癌癥相關(guān)治療手段如放射治療、化學(xué)治療等均可給患者生理儲(chǔ)備帶來(lái)額外壓力，因此，老年癌癥患者衰弱發(fā)病率特別高，超過(guò)一半的老年癌癥患者處于衰弱或衰弱前期〔26〕。

2.4.2衰弱對(duì)惡性腫瘤的影響 衰弱可增加癌癥患者術(shù)后并發(fā)癥、化療耐受不良的風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡〔12,26〕。Rosko等〔27〕通過(guò)衰弱評(píng)估來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)生骨髓瘤移植患者移植毒性的風(fēng)險(xiǎn)。Corre等〔28〕對(duì)晚期非小細(xì)胞型肺癌患者的衰弱進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)能夠降低患者的治療毒性。越來(lái)越多研究將衰弱篩查作為老年癌癥患者風(fēng)險(xiǎn)分層的工具，來(lái)預(yù)測(cè)癌癥患者手術(shù)預(yù)后及化療毒性〔12〕。而Kanapuru等〔29〕的研究卻發(fā)現(xiàn)衰弱與癌癥發(fā)病率降低有關(guān)，認(rèn)為與衰弱發(fā)生相關(guān)的某些機(jī)制具有抑制腫瘤發(fā)生的作用。因此，針對(duì)衰弱與癌癥之間的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究。

2.5衰弱與慢性腎臟疾病

2.5.1慢性腎臟疾病是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素 衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨腎小球?yàn)V過(guò)率的降低而增加，患者慢性腎臟疾病越嚴(yán)重，越容易發(fā)生衰弱〔11〕。Lee等〔2〕對(duì)日本9 606例社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率與衰弱的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有較低腎小球?yàn)V過(guò)率的受試者其衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大約是具有高腎小球?yàn)V過(guò)率受試者的2倍。李言洵等〔30〕選取我國(guó)1 653例老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病合并衰弱患者步速降低、力量減小的發(fā)生率要高，原因考慮為腎功能的下降通常伴隨患者軀體活動(dòng)能力的下降，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。另外，慢性腎臟疾病患者由于部分腎單位功能喪失可導(dǎo)致貧血的發(fā)生，從而使得老年個(gè)體自理能力和生活質(zhì)量下降，增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔31〕。另外，慢性腎臟疾病患者C-反應(yīng)蛋白、白介素-6等細(xì)胞因子的增高及營(yíng)養(yǎng)不良、共病等因素也使得衰弱發(fā)生率增加〔31,32〕。

2.5.2衰弱對(duì)慢性腎臟疾病的影響 衰弱是血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于血液透析患者，衰弱可嚴(yán)重增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)，衰弱評(píng)分每增加1分，可使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.311倍〔33〕。衰弱可導(dǎo)致血液透析患者活動(dòng)能力下降，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，降低其生活質(zhì)量〔34,35〕。因此，對(duì)于合并衰弱的慢性腎臟疾病患者尤其是血液透析患者，應(yīng)加強(qiáng)其衰弱篩查，關(guān)注衰弱對(duì)生活質(zhì)量及死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。

綜上所述，衰弱的概念尚不完全統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步研究。衰弱與糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等多種慢性疾病息息相關(guān)。本文通過(guò)評(píng)估衰弱與慢性病的關(guān)系，分析衰弱與慢性病相互作用的后果，有助于將衰弱納入慢性病管理中，對(duì)慢性病患者不良事件的發(fā)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，從而為早期實(shí)施干預(yù)提供依據(jù)。