潘蘭蘭，宋純東

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

IgA腎病是一個病理形態(tài)學診斷名詞，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國IgA腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%[1]。其特征性病理改變是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積，部分患者最終發(fā)展至終末期腎臟病。臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿為主，可伴有水腫，隨著病程遷延，腎功能進行性惡化可合并血肌酐升高、高血壓等?，F(xiàn)代醫(yī)學對IgA腎病的發(fā)病機制尚未完全闡明，有學者研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病具有家族聚集性[2]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其在上呼吸道感染(如扁桃體炎等)后易發(fā)病或加重，其他系統(tǒng)性疾病如過敏性紫癜性腎炎、慢性肝炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等也可導致該病的發(fā)生[3]。目前IgA腎病的西醫(yī)療法主要是對癥治療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應用，但其存在的不良反應較多。中醫(yī)藥治療IgA腎病有較大優(yōu)勢，能有效改善臨床癥狀，不良反應較小，還能在不同程度減少西藥不良反應，因此探尋IgA腎病的中醫(yī)藥治療方法具有重要價值。筆者通過CNKI電子檢索近5年來相關(guān)文獻，對IgA腎病的中醫(yī)藥治療方法進行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 IgA腎病中醫(yī)病因病機

中醫(yī)中雖無IgA腎病的病名，但從其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于“水腫”“血尿”“虛勞”“腰痛”“腎風”等范疇[1]。張昱教授在“腎風病”病機的基礎(chǔ)上把“虛-風-瘀-毒”的病機網(wǎng)絡(luò)作為IgA腎病的內(nèi)在病機，其中“脾腎兩虛”為本，是IgA腎病發(fā)病的內(nèi)在因素，“外風”為始動因素或誘因，“伏風”是導致IgA腎病遷延難愈、病情反復的基本因素，而“內(nèi)風”的形成，絡(luò)脈中的“瘀血”，以及“毒邪”的化生是加重腎臟病進展，導致病情惡化的繼發(fā)性因素[4]。戴希文教授認為，IgA腎病病機總屬本虛標實，正虛為本，邪實為標，標實證候中又以濕熱、濕毒、風毒、風熱、瘀血最為常見[5]。重視對濕熱和瘀血等病理產(chǎn)物的清除對控制IgA腎病的發(fā)展具有重要意義。曹式麗教授主張從“風”“毒”論治IgA腎病，其中外風侵襲是發(fā)病的始動因素，內(nèi)風為患是重要病變環(huán)節(jié)，而風濕相搏則貫穿IgA腎病始終；從微觀角度來看，免疫復合物于系膜區(qū)的沉積可歸為外源性毒邪(風、濕、熱毒)，腎小球系膜細胞和/或系膜基質(zhì)的增生可歸為內(nèi)源性毒邪(濁毒、瘀毒)，而毒邪既是IgA腎病的致病因素，亦是其病變過程中的病理產(chǎn)物，二者相互促進導致毒損腎絡(luò)是該病的重要病因病機[6-7]。

《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！薄端貑枴ち?jīng)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽也。”少陽乃全身氣機之樞紐，協(xié)調(diào)全身臟腑之間的聯(lián)系，且少陽位于半表半里，為邪氣必經(jīng)之所，全身各臟腑之間的病變均可影響少陽氣機，少陽氣機失調(diào)又能影響全身臟腑，因此少陽樞機不利與腎臟密切相關(guān)[8]。IgA腎病病變臟腑多責于肺、脾、腎，并與肝臟密切相關(guān)。少陽三焦樞機不利，則肺失宣降、脾失升清、腎臟氣化功能失常，氣滯水停，日久釀生濕熱，阻滯脈道則瘀血生成，最終導致IgA腎病的發(fā)生。因此很多醫(yī)家在此基礎(chǔ)上認識IgA腎病并指導臨床實踐，陳以平教授主張少陽三焦經(jīng)脈氣機不暢導致體內(nèi)外邪毒彌漫而發(fā)為本病[9]；黃文政教授主張“少陽主樞”，樞機不利則水液代謝失常[10]；彭培初教授提倡疏通上、中、下三焦，創(chuàng)制的治療該病的黏膜方即是其治則思想的具體體現(xiàn)[11]。

2 IgA腎病的中醫(yī)藥治療進展

2.1 辨證分型論治 張宗禮教授主張對于風熱毒邪客于咽者宜疏風利咽，方選銀翹散等加減；對于先天不足、風熱毒邪侵襲而發(fā)病者宜清熱解毒利濕，方選大柴胡湯等加減；對于肝膽失疏、邪氣內(nèi)壅者宜疏肝利膽，方選柴玉平肝湯；對于他臟及腎，氣滯血瘀者宜補腎活血，方藥以補腎活血之品與止血藥并用[12]。詹華奎教授將IgA腎病血尿分為4個證型：濕熱蘊結(jié)型(龍膽瀉肝湯合小薊飲子加減)、瘀血阻絡(luò)型(自擬活血止血方)、脾腎氣虛型(無比山藥丸)、氣陰兩虛型(知柏地黃丸合二至丸)[13]。黃春林教授對IgA腎病的不同臨床分型提出了不同的中醫(yī)治療思路[14]。發(fā)作性肉眼血尿型為外邪入里化熱所致，熱在上焦宜清熱利咽、除痰止咳，方選普濟消毒飲等；熱在中焦宜清熱化濕、健脾止瀉，可選擇葛根芩連湯等；熱在下焦應清熱利濕通淋，方選龍膽瀉肝湯等；此外離經(jīng)之血阻滯下焦水道，易發(fā)生水瘀互結(jié)、腎失氣化的變證，此時需配合利水活血方藥，如桂枝茯苓丸等。孤立性鏡下血尿型脾腎氣虛者宜補益心脾、補氣攝血，選用歸脾湯合二至丸加減；陰虛火旺者宜滋陰降火、涼血止血，選用知柏地黃湯合二至丸加減；鏡下血尿伴少量蛋白尿者，推薦使用雷公藤多苷片治療。血管炎型當清營涼血、活血解毒，宜清營湯合犀角地黃湯加減，若有其他變證則隨證治之。高血壓型核心病機有陰證和陽證之分，陽證法當補益肝腎、平肝潛陽，方用天麻鉤藤湯合二至丸加減；陰證法當益氣溫陽、健脾補腎，方用金匱腎氣丸合二仙湯加減[14]。

2.2 分期論治 IgA腎病纏綿難愈，病機復雜，范永升教授認為應分期論治IgA腎病[15]。治療當首辨急性發(fā)作期還是慢性遷延期，凡是因上呼吸道感染引起疾病發(fā)作或病情反復，常選用炙麻黃、百部、桔梗、連翹等藥物宣肺利咽、疏風解表，以祛邪外出并進一步防止邪氣入里；疾病后期，患者免疫功能低下，則以健脾滋腎治本為要，選用扶助正氣的藥物如黃芪等以改善機體免疫功能，其治療方法正是遵從了“急則治其標，緩則治其本”的基本原則，與游培博等[16]的思想不謀而合。張鐸教授主張急性發(fā)作期IgA腎病主因風熱毒邪傷腎所致，臨床多表現(xiàn)為一派腎經(jīng)實熱之象，選自創(chuàng)IgA-Ⅰ號方(酒大黃、牛蒡子、生地黃、茜草、生甘草)以清熱解毒、瀉腎涼血；慢性遷延期IgA腎病主因腎氣陰兩虛所致，臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛之候，選自創(chuàng)IgA-Ⅱ號方(山萸肉、淫羊藿、肉蓯蓉、五味子、川芎)以奏補氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之功[17]。張勝容教授強調(diào)病程中活血化瘀治療應貫穿始終，同時要明辨虛實輕重，治療過程若出現(xiàn)病情反復、蛋白尿持續(xù)不降或激素撤退中病情反彈等情況，首先要排除感染發(fā)生的可能，采用清熱利濕解毒之法清除隱性感染灶，補清結(jié)合，在扶正祛邪的同時避免閉門留寇[18]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 陳洪宇等[19]對174例IgA腎病患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷片合益腎活血方治療能降低IgA腎病患者蛋白尿，降低尿中白介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，穩(wěn)定腎功能，為臨床治療IgA腎病提供了新方法。白雅雯等[20]對中醫(yī)清熱利濕法聯(lián)合西藥治療IgA腎病進行了Meta分析，系統(tǒng)評價中醫(yī)清熱利濕法聯(lián)合西藥治療IgA腎病的療效，結(jié)果表明，該法在降低蛋白尿、尿紅細胞計數(shù)方面療效顯著。李潔等[21]對杭州市中醫(yī)院的356例IgA腎病患者進行了為期5年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)基于腎病風濕理論的中醫(yī)聯(lián)合西藥治療能顯著改善IgA腎病患者的病情，7年的腎臟累積存活率為96.1%，表明益腎活血祛風濕中藥對IgA腎病有一定的遠期療效。顏思詩等[22]探討了加味防風湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療風濕內(nèi)擾型IgA腎病的臨床療效，治療3個月后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥能顯著提高白蛋白(ALB)水平，降低尿蛋白，緩解臨床癥狀。潘立軍等[23]觀察補腎調(diào)肝化瘀法治療氣陰兩虛型IgA腎病的臨床療效與安全性，發(fā)現(xiàn)加減乙癸方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能更有效減少氣陰兩虛證IgA腎病的中醫(yī)證候積分，為IgA腎病的治療提供了一種新的有效手段。

2.4 中醫(yī)外治療法 中醫(yī)外治通過針灸、艾灸、穴位貼敷等療法對IgA腎病達到治療目的。針灸對機體的免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用，艾灸的溫熱性刺激可通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、走陰陽、理虛實，調(diào)整各系統(tǒng)臟器的功能；穴位貼敷刺激身體腧穴后，通過經(jīng)絡(luò)傳導調(diào)整陰陽，從而使機體達到陰平陽秘狀態(tài)。IgA腎病常伴有免疫功能障礙，通過中醫(yī)外治法可增強或調(diào)節(jié)免疫功能，使異常的功能趨于正?；?。

但目前關(guān)于中醫(yī)外治治療IgA腎病的相關(guān)文獻較少，僅有數(shù)篇，段華鵬[24]臨床觀察發(fā)現(xiàn)耳尖放血療法對治療扁桃體腫大所致IgA腎病有很好的療效，并且能抗感染、有效降低扁桃體炎癥的發(fā)病頻率；“艾灸溫腎養(yǎng)生法”在慢性腎病的治療過程中可扶正祛邪，值得臨床推廣[25]；巴元明等[26]采用保腎巴布劑穴位貼敷治療腎陽虛型及腎陰虛型慢性腎臟病患者60例，并進行分組對照，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用保腎巴布劑穴位貼敷治療能明顯改善患者腎功能和臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量；王歡等[27]發(fā)現(xiàn)艾灸治療可改善IgA腎病伴中重度夜尿增多癥狀。

但由于缺乏高質(zhì)量的臨床實驗，故上述結(jié)論還需進一步研究加以論證。

3 討論與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療IgA腎病已經(jīng)有相當多的研究，取得了許多成果，中醫(yī)藥治療IgA腎病的臨床療效是肯定的，但是其中也存在一些問題。通過檢索近幾年的文獻發(fā)現(xiàn)，目前對于IgA腎病的中醫(yī)藥研究以臨床觀察和個人經(jīng)驗為主，實驗研究較少。臨床觀察納入樣本量較小，有些研究設(shè)計科學性不足，導致研究結(jié)果說服力不強。對此今后可加強對IgA腎病的實驗研究，增加納入樣本量，對IgA腎病的病理機制進行深層次挖掘，積極探尋改善IgA腎病患者腎功能的治療方法，讓中醫(yī)藥為IgA腎病的防治做出更多貢獻。