王鴻旭，李現(xiàn)林

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 河南450008)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂，使尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊等組織，引起病損及炎癥反應(yīng)的一種疾病[1]。隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是現(xiàn)代人高蛋白飲食不節(jié)制，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率日益增加。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶所致的特征性急慢性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可造成骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形，甚至可引起腎損害[2]。痛風(fēng)具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延的特點(diǎn)，給患者造成了極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。痛風(fēng)屬中醫(yī)“痹證”范疇[1]，近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療方面取得了較大進(jìn)展[3-6]。

中醫(yī)將痛風(fēng)歸屬于“痹證”范疇，中醫(yī)典籍中描述其癥狀如“獨(dú)足腫大”“腳腫如脫”“晝靜夜發(fā)，疼劇烈”“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹骨酸痛乍歇，其病如虎之嚙”。這些描述與西醫(yī)痛風(fēng)和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等一致。在中醫(yī)典籍中，也有“痛風(fēng)”病名。“痛風(fēng)”一詞最早見于金元醫(yī)家朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》中，文中描述了痛風(fēng)的病因：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血汗?jié)崮凉?，所以夜則痛甚，行于明也。”《丹溪心法》中描述了痛風(fēng)的病因病機(jī)，如“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。由此可見，朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)生的病因病機(jī)主要是素體先虛，而外感六淫、風(fēng)濕痰濁流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、臟腑而致病。也有許多醫(yī)家認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)、痹阻肌膚是痛風(fēng)的首要致病因素[7]。

李現(xiàn)林，碩士研究生導(dǎo)師，從事骨傷科臨床、科研、教學(xué)工作20余年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、頸椎病、肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎等疼痛性疾病及各種骨折、脫位。李現(xiàn)林教授根據(jù)長期診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，將其辨證歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)證和瘀血阻絡(luò)證，并提出了相應(yīng)的治法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證治療以清熱除濕通絡(luò)為主，瘀血阻絡(luò)證治療以活血化瘀、散結(jié)止痛為主。其運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下，僅供參考。

1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

此型發(fā)病較急，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，紅腫明顯，表現(xiàn)為典型的紅腫熱痛，捫之發(fā)熱，痛不可觸，屈伸受限，遇熱則劇。兼見胸脘煩悶，身重，腫痛多以遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)為主，尤以下肢關(guān)節(jié)為常見，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法以清熱利濕，消腫止痛。自擬方以蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、川萆薢、木防己、甘草、車前草、澤瀉、赤芍、茯苓、當(dāng)歸、玄參、川牛膝、牡丹皮、金銀花、蒲公英等加減。

案例1：患者，男，34歲，2017年6月18日初診，主訴：右足背疼痛1 d。1 d前因飲酒后夜間突然出現(xiàn)右足背劇烈疼痛，局部皮膚顏色發(fā)紅，有灼熱感，腫脹疼痛拒按，遂來就診?？滔掳Y：右足背第1跖骨處皮膚顏色發(fā)紅，局部腫脹，皮溫稍高，疼痛拒按，屈伸受限，X線未見明顯異常。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸621μmol/L。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證，給予清熱利濕，消腫止痛。處方：蒼術(shù)20 g，黃柏20 g，土茯苓15 g，川萆薢15g，木防己12 g，甘草片6 g，車前草9 g，澤瀉9 g，赤芍15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，玄參12 g，川牛膝15 g，牡丹皮12 g，金銀花15 g，蒲公英15 g。3劑，水煎服，每日2次，早晚分服。2017年6月22日再診：紅腫熱痛癥狀消失，但患者飲食較差，遂建議患者口服中成藥保和丸調(diào)理脾胃，清淡飲食，勿飲酒，控制高嘌呤飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

案例2：患者，男，28歲，2018年8月5日初診，主訴：左足足趾疼痛伴腫脹2 d。2 d前無明顯原因出現(xiàn)左足趾疼痛、腫脹，行走觸地疼痛明顯，皮溫稍高，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，給予扶他林軟膏外用，效果不明顯。自訴既往有類似病史，后癥狀好轉(zhuǎn)未予重視，且平時(shí)飲酒較多，喜食肉食?？滔掳Y：左足足趾疼痛拒按，局部皮膚腫脹，顏色稍紅，皮溫正常，平時(shí)自感頭沉，不清醒，大便黏，易粘馬桶，每日2～3次，小便黃。舌紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。查血尿酸示：575μmol/L。診斷為痛風(fēng)，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。處方：蒼術(shù)15 g，黃柏18 g，土茯苓15 g，川萆薢10 g，甘草片6 g，澤瀉9 g，赤芍15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，玄參12 g，川牛膝15 g，金銀花12 g，蒲公英12 g。5劑，水煎服，每日2次，早晚分服。2018年8月10日復(fù)診：疼痛減輕，腫脹消失，患者訴頭沉癥狀仍在，大便成形，遂上方去澤瀉、赤芍、金銀花、蒲公英，加磁石3 g，茵陳9 g，紫花地丁9 g，5劑，水煎服，每日2次，早晚分服。2018年8月16日三診：患者諸癥皆消，后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：濕熱蘊(yùn)結(jié)證多由于患者喜食肥甘厚膩，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，或外感濕熱之邪，濕熱凝滯關(guān)節(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，故易引發(fā)疼痛。故本方多運(yùn)用祛濕清熱之藥，清利濕熱，邪祛則病安，佐以活血行氣止痛之藥，增加其祛邪之功。方中蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，車前草、澤瀉、赤芍、茯苓利濕，重用土茯苓、川萆薢、木防己解毒除濕、利關(guān)節(jié)，金銀花、蒲公英清熱解毒，當(dāng)歸、玄參、川牛膝、牡丹皮活血止痛，甘草調(diào)和諸藥。若熱盛者可加生地黃、知母等清熱涼血，痛劇者可加絡(luò)石藤、伸筋草舒筋通絡(luò)止痛。全方以清利濕熱、活血消腫止痛為主。

2 瘀血阻絡(luò)證

此型發(fā)病關(guān)節(jié)疼痛多呈針刺、刀割樣，固定不移，壓痛明顯，局部皮膚紫黯，肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)及附近可觸及結(jié)節(jié)，日久者關(guān)節(jié)畸形，僵硬，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈弦澀。治法以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。方以身痛逐瘀湯加減。

案例3：患者，男，54歲，2016年11月18日初診。主訴：左踝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重伴腫脹5 d?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)針刺樣疼痛，按壓疼痛明顯，局部出現(xiàn)瘀斑，按壓不褪色，自行口服止痛藥后疼痛減輕，之后疼痛再次加重。曾反復(fù)就醫(yī)，效果不佳。5 d前再次出現(xiàn)針刺樣疼痛，遂來門診就診。刻下癥：關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛拒按，行走疼痛明顯，屈伸受限，舌質(zhì)紫黯，局部瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦澀。X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸411μmol/L。辨證屬瘀血阻絡(luò)，治以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。處方：秦艽12 g，川芎10 g，地龍6 g，羌活10 g，桃仁9 g，紅花9 g，牛膝15 g，香附9 g，沒藥6 g，五靈脂3 g，當(dāng)歸15 g，甘草片6 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。另囑患者每日另煎煮藥渣，外用泡腳。2016年12月8日二診：患者疼痛減輕，腫脹未見明顯減輕，局部瘀斑消失，舌紅，苔白，脈澀。上方去羌活、香附，加伸筋草9 g，透骨草9 g，絡(luò)石藤6 g，澤瀉6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。藥渣用法同上。2016年12月21日三診：患者訴腫脹消失，疼痛明顯減輕，行走基本正常。守上方14劑，用法同上。囑咐患者避風(fēng)寒，勿勞累，忌飲酒，多喝水，低嘌呤飲食。定期復(fù)查血尿酸，后隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

案例4：患者，女，45歲，2018年3月23日初診。主訴：右手食指、中指結(jié)節(jié)伴疼痛4年，加重1周?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)右手食指、中指指間關(guān)節(jié)增粗并伴疼痛，未予重視，后疼痛緩解。期間手指靈活度下降，有僵硬感，患者自認(rèn)為長期勞累所致，一直未曾就醫(yī)。1周前右手手指突然疼痛加重，遂來門診就診?？滔掳Y：右手食指、中指疼痛劇烈，觸摸疼痛明顯，屈伸不利，手指關(guān)節(jié)腫大，有黃豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，固定不移，局部皮膚有瘀斑，舌暗，苔白，脈澀。右手雙螺旋CT示：食指、中指痛風(fēng)石結(jié)晶沉積。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸484μmol/L。診斷為痛風(fēng)，辨證為瘀血阻絡(luò)，予以身痛逐瘀湯加減。處方：秦艽15 g，川芎12 g，羌活12 g，桃仁6 g，紅花9 g，牛膝12 g，香附9 g，沒藥6 g，五靈脂3 g，甘草片6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。另囑咐患者每日另煎煮藥渣，外用泡手。2018年4月7日復(fù)診：患者手指疼痛減輕，僵硬感消失，關(guān)節(jié)周圍瘀斑消失，遂于上方加杜仲6 g，雞內(nèi)金3 g，海金沙3 g，14劑，用法同上。2018年4月20日三診：疼痛消失，手指結(jié)節(jié)減小，遂予上方14劑善后。復(fù)查血尿酸恢復(fù)正常，囑日常生活注意事項(xiàng)，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：瘀血阻絡(luò)證多由外感風(fēng)寒濕熱之邪，侵襲肌膚，阻滯氣血運(yùn)行，氣血不通而發(fā)疼痛，通則不痛，故本方以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，促進(jìn)血液運(yùn)行。方中秦艽、川芎、地龍、羌活通絡(luò)除痹止痛，桃仁、紅花、牛膝活血止痛，香附、沒藥、五靈脂行氣止痛，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、通絡(luò)宣痹止痛的功效。另本方不但可以口服，也可外用，遂建議患者服藥畢，用藥渣煮水外用，不但具有治病的功效，還能減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，一舉兩得。

3 小結(jié)

李現(xiàn)林教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療雖然已經(jīng)取得較大進(jìn)展，但目前西醫(yī)治療多以對(duì)癥處理、控制癥狀為主，主要藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥等，此類藥物療效有限。由于患者病情易反復(fù)，須長期服藥，不良反應(yīng)較大，臨床應(yīng)用西藥受到一定限制。李現(xiàn)林教授辨證論治，運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，療效顯著。其認(rèn)為中醫(yī)藥在治療、緩解本病病情、減少西藥不良反應(yīng)和防止疾病發(fā)展等方面均具有一定的優(yōu)勢。同時(shí)建議患者清淡飲食，盡量少食含嘌呤類食物，不酗酒，勞逸結(jié)合，糾正不良的生活習(xí)慣，對(duì)于治愈痛風(fēng)、防止復(fù)發(fā)具有重要的作用。