雷斯媛，慶 慧

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州450004)

慶慧主任中醫(yī)師是第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，碩士研究生導(dǎo)師，河南省首屆中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、臨床研究和文獻(xiàn)研究工作30余年，擅長治療內(nèi)科、皮膚科、婦科疾病，尤其在治療皮膚病，如濕疹、手足癬、不典型帶狀皰疹等方面頗具心得，療效突出。現(xiàn)選擇導(dǎo)師治療皮膚病驗(yàn)案3則，以供同道參考。

1 濕疹案

濕疹是臨床最為常見的皮膚疾病之一，病因復(fù)雜，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，臨床表現(xiàn)具有多形性、對稱性、復(fù)發(fā)性和瘙癢劇烈等特點(diǎn)[1]。該病屬中醫(yī)“濕瘡”范疇，慶師認(rèn)為濕瘡主要為正氣不足或飲食傷脾又復(fù)感風(fēng)邪、濕邪或熱邪所致，其在臟與脾、肺相關(guān)，且與脾的關(guān)系最為密切。如《諸病源候論》卷三十五《頭面身體諸瘡候》云：“肺主氣，候于皮毛；脾主肌肉。氣虛則膚腠開，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡?！盵2]故脾虛不運(yùn)，水濕停聚，復(fù)感濕邪，內(nèi)濕與外濕相合，蘊(yùn)濕化熱，浸淫皮膚而生濕瘡。治療時(shí)，慶師多采用急則治標(biāo)、緩則治本的原則，主張先清熱利濕以止癢，通常選用萆薢滲濕湯、三仁湯等方劑，而后健脾益氣以治其本。同時(shí)結(jié)合中藥外洗，并囑個人護(hù)理宜忌，從而達(dá)到內(nèi)外同治的目的。

案例1：患者，男，80歲，2019年3月21日初診。主訴：腰、腹、大腿前部大片紅疹、瘙癢20余日。20 d前無明顯誘因出現(xiàn)腰、腹、大腿前部大片紅疹、瘙癢難忍，曾外用藥膏及抗過敏治療未見減輕。刻下癥：皮損部位片狀紅疹高出皮膚，向周圍散開，邊界不清，呈彌漫性，瘙癢，伴有胃部不適感，大小便尚可。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈沉、滑、數(shù)?；颊哂兄酗L(fēng)病史，左側(cè)肢體行動不便；有冠心病史，2018年9月行心臟支架植入術(shù)。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，濕熱浸淫型。予以萆薢滲濕湯加味。組成：萆薢10 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，通草8 g，土茯苓30 g，澤瀉10 g，黃連片4 g，苦參10 g，白鮮皮15 g，滑石15 g(包煎)。3劑，水煎服。藥渣煮水外洗，洗后外涂凡士林潤膚膏。2019年3月25日二診：服藥3 d后，前癥顯著減輕，皮損消退大半，瘙癢亦顯著減輕，囑繼續(xù)服用3 d，后告知痊愈。

按語：本案患者為老年男性，久居南方，氣候潮濕，加之患中風(fēng)后遺癥多年，行動不便而少動，致脾運(yùn)不健，內(nèi)生濕邪，內(nèi)外濕邪相搏，久而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，充于肌膚腠理，浸淫肌膚而見腰、腹、大腿前部大片濕疹、瘙癢，同時(shí)伴有胃中不適感，結(jié)合舌脈，故辨病為濕疹，辨證為濕熱浸淫；治宜健脾利濕、清熱止癢；選方萆薢滲濕湯為主加減。方中萆薢為君，解毒利濕；黃柏、牡丹皮為臣，清熱涼血消斑；薏苡仁、土茯苓、澤瀉、通草為佐，在健脾祛濕止癢的同時(shí)通利小便，使邪有出路，體現(xiàn)了“治濕不利小便非其治也”的原則。原方加苦參、白鮮皮、黃連以加強(qiáng)利濕止癢之功效。諸藥合參，共奏健脾利濕、清熱止癢之功，并囑藥渣煮水外洗，內(nèi)外合用，效果顯著，服藥6劑而愈。

2 手癬案

手癬是由皮膚癬菌引起的手部淺表皮膚真菌感染，分為水皰型、間擦糜爛型和鱗屑角化型，臨床這幾種類型可同時(shí)存在，其病程纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作[3]。本病屬中醫(yī)“鵝掌風(fēng)”，慶師認(rèn)為手癬不外乎脾胃濕熱和血虛風(fēng)燥兩種證型，病因?yàn)闈駸嶂坝粲陔砝恚谄つw或氣血虧虛，化燥生風(fēng)，搏于肌膚而致。治療時(shí)注重辨證論治，對脾胃濕熱者以清熱利濕為主，方用三仁湯合苦參湯等；對血虛風(fēng)燥者遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則，在祛風(fēng)止癢同時(shí)加入養(yǎng)血潤燥之品，方用當(dāng)歸飲子等。

案例2：患者，女，54歲，于2018年12月5日初診。主訴：雙手掌脫屑、增厚3年。3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌脫屑、增厚、干燥、瘙癢，足背、尾骨處有片狀皮損、脫屑，冬季加重，晨起口干，納眠可，大便溏，小便可。舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)結(jié)?；颊呒韧衅谇笆湛s病史、高血壓病史6年，平素口服苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制可。西醫(yī)診斷：手癬；中醫(yī)診斷：鵝掌風(fēng)，血虛風(fēng)燥證。方藥：當(dāng)歸飲子加減。組成：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，地黃15 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，制何首烏15 g，炒蒺藜15 g，炙黃芪30 g，炙甘草10 g，土茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g。7劑，水煎服。囑患者避免接觸堿性洗浴用品。2018年12月14日二診：服上方后雙手掌脫屑、增厚減輕，續(xù)服上方14劑。2019年1月9日三診：雙手掌脫屑、增厚顯著減輕，皮損持續(xù)縮小，僅留掌心、虎口處皮損較厚，續(xù)服7劑以鞏固療效。

按語：患者為54歲中年女性，絕經(jīng)7年，肝腎虧虛，陰血不足，又值秋冬之際感受風(fēng)邪、燥邪，風(fēng)燥之氣搏于肌膚，肌膚失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致皮損反復(fù)遷延日久，秋冬加重，出現(xiàn)皮損干燥、脫屑、瘙癢；舌淡、脈沉細(xì)結(jié)皆為氣血不足之象，故治宜調(diào)養(yǎng)氣血，祛風(fēng)潤燥。方用當(dāng)歸飲子加減。本方在補(bǔ)氣養(yǎng)血的四物湯的基礎(chǔ)上，加何首烏以益精血、補(bǔ)肝腎，加防風(fēng)、荊芥、蒺藜以祛風(fēng)潤燥止癢，加黃芪以益氣固表，佐以甘草調(diào)和諸藥。原方加土茯苓以祛濕止癢，加麩炒白術(shù)以健脾益氣。全方體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的思想，使養(yǎng)血固表而不留邪，疏風(fēng)散邪而不傷正，有補(bǔ)有透，標(biāo)本兼顧，因此，取得滿意的療效。

3 不典型帶狀皰疹案

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒引起的，以局部神經(jīng)受累及其所支配的皮膚、黏膜上發(fā)生皰疹或丘皰疹，并伴明顯神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的急性皰疹性病毒性皮膚病[4]。僅有神經(jīng)疼痛而不出現(xiàn)水皰者，稱為無疹性帶狀皰疹；僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不出現(xiàn)水皰稱為頓挫型帶狀皰疹，均屬不典型帶狀皰疹[5]。慶師認(rèn)為本病多因年老體弱，正氣不足，或情志不暢，肝郁化火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又復(fù)感外邪所致。其皮疹表現(xiàn)為沿周圍神經(jīng)分布簇集成群的大小水皰；不典型帶狀皰疹則起病隱匿，除有局部疼痛或紅腫外，不見典型的水皰皮損，常易被誤診。因此，對于不典型帶狀皰疹的診斷和治療，需在根據(jù)病情表現(xiàn)排除心腦血管等急性疾病的前提下，抓住皰疹病毒的親神經(jīng)性，同時(shí)結(jié)合帶狀皰疹發(fā)病的前驅(qū)癥狀，在出現(xiàn)皮膚紅腫、發(fā)熱或輕度觸痛等癥狀時(shí)，盡早明確診斷，以防誤診而延誤病情。慶師提倡本病應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在西藥抗病毒治療的同時(shí)輔以中藥清熱解毒、祛濕止痛，可明顯減少后遺癥的發(fā)生。該思路在臨床實(shí)踐中效果顯著。

案例3：患者，女，80歲，2019年2月11日初診。主訴：左側(cè)面部及耳部紅腫，局部發(fā)熱、木痛1 d?？滔掳Y：晨起頭暈、惡心，周身不適，倦怠嗜臥，不思飲食，左側(cè)面部及耳部紅腫發(fā)熱、木痛，左側(cè)眼瞼紅腫，舌紅，苔黃膩，脈弦滑?；颊哂懈哐獕翰∈?，血壓：161/85 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)，體溫：37.3℃，排除急癥及毒蟲叮咬。囑口服小柴胡顆粒、阿莫西林膠囊、新癀片后頭暈、惡心等全身癥狀明顯減輕，但左側(cè)面部及耳部紅腫木痛轉(zhuǎn)為劇烈跳痛(三叉神經(jīng)部位)，仍有左側(cè)眼瞼紅腫。結(jié)合前3 d病情表現(xiàn)診斷為不典型帶狀皰疹(頓挫型)。停服前期用藥，囑口服阿昔洛韋片，每次0.8 g，4 h 1次；同時(shí)加用中成藥龍膽瀉肝丸，每次6 g，每日2次。服上藥3 d后左側(cè)面部、耳部及眼瞼紅腫、局部皮膚發(fā)熱顯著改善，疼痛顯著減輕；5 d后諸癥消失，停服阿昔洛韋片，續(xù)服龍膽瀉肝丸1周鞏固療效，后未反復(fù)，未留后遺癥，告痊愈。

按語：患者為老年女性，有高血壓病病史，時(shí)值冬季，通過問診、測血壓和體溫，以及查看局部病灶，排除心腦血管疾病等急癥。根據(jù)病情表現(xiàn)，在口服小柴胡顆粒、阿莫西林膠囊、新癀片后效果不明顯，左側(cè)面部及耳部紅腫木痛轉(zhuǎn)為劇烈跳痛(三叉神經(jīng)部位)，仍有左側(cè)眼瞼紅腫的基礎(chǔ)上，反思3 d病情變化，方向已明，老年患者體虛易感外邪(帶狀皰疹病毒)，乏力、低熱、納差等全身癥狀及患處皮膚自覺紅腫、灼熱、木痛等為感染帶狀皰疹病毒的前驅(qū)癥狀，結(jié)合三叉神經(jīng)痛(跳痛且劇)，體現(xiàn)了帶狀皰疹病毒的親神經(jīng)性，且未出現(xiàn)局部皰疹，故診斷為不典型帶狀皰疹(頓挫型)。因此，果斷采用足劑量阿昔洛韋以抗病毒?；颊卟≡钤诿骖a及耳部，乃肝膽經(jīng)循行部位，故慶師選用龍膽瀉肝丸以清利肝膽濕熱，方中龍膽草、澤瀉、木通、車前子清熱利濕，柴胡引諸藥入肝膽經(jīng)，生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，配伍甘草調(diào)和諸藥。中西藥聯(lián)合應(yīng)用，效果顯著。

4 小結(jié)

皮膚病是臨床較為常見的一種疾病，其病情表現(xiàn)復(fù)雜且皮損呈多樣性，甚至遷延反復(fù)，給診斷和治療帶來一定的困難，同時(shí)給患者造成心身傷害。因此對于皮膚病的治療，慶師提倡辨病與辨證相結(jié)合，明確診斷，合理用藥，將內(nèi)治與外治、中醫(yī)與西醫(yī)巧妙結(jié)合，往往能得到顯著療效。