彭志強(qiáng)

(山西焦煤汾西礦業(yè)水峪公司職工醫(yī)院，山西 孝義032302)

防風(fēng)通圣散出自《宣明論方》[1]，《王旭高醫(yī)書六種》評其：“此為表里、氣血、三焦通治之劑，汗不傷表，下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳?！盵2]筆者也常效其思路，臨床頗有斬獲，理念上也有一些思考，現(xiàn)與大家一道交流探討。

此方構(gòu)架，不外4組藥。第1組解表藥，分散寒藥與清熱藥兩隊(duì)。散寒藥有防風(fēng)、荊芥、麻黃，清熱藥有梔子、連翹、石膏、黃芩、薄荷。本科教材將這兩類藥歸為疏風(fēng)解表、清泄肺胃蘊(yùn)熱之類，筆者認(rèn)為不妥。其一，這樣的認(rèn)識否定了防風(fēng)、荊芥、麻黃作為解表散寒藥的基本性質(zhì)；其二，原方中這3味藥與清熱藥梔子、薄荷、連翹用量之比(僅指在分量上)為1∶1，與黃芩、石膏用量之比為1∶2，顯然不是取其性(祛風(fēng))而廢其用(散寒)之意；其三，否定了寒熱并用、水火共制在臨床上對癥即可取效的大量臨床實(shí)踐(這一點(diǎn)筆者早在《寒熱錯雜型感冒》[3]一文中就有闡述：風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱復(fù)寒，風(fēng)寒又熱形成了寒熱錯雜型感冒，治以寒熱并用，平調(diào)寒熱，屢試不爽)。筆者認(rèn)為，寒熱并用、水火共制的實(shí)效一致性也符合陰陽對立統(tǒng)一的理論基礎(chǔ)，是對“陰平陽秘”的另一理解。這一組藥，也讓筆者聯(lián)想到以下幾點(diǎn)：①麻杏石甘湯的“寒包火”證，麻黃石膏寒熱并用；②小柴胡湯證的半表半里，寒熱往來，更是柴胡、黃芩、甘草與半夏、人參、生姜、大棗共用共制，其用亦廣，其效亦神；③太陽少陽合并病的柴桂各半湯證，少陽陽明合并病的大柴胡湯證，三陽合病的柴葛解肌湯證，表里同病的防風(fēng)通圣散證等，這些不僅反映了寒熱并用、水火共制的實(shí)效一致性，也反映了人類不斷認(rèn)識疾病與醫(yī)藥，并不斷戰(zhàn)勝疾病的艱難探索、抉擇與總結(jié)的過程——由易到難、由簡單到復(fù)雜的過程。第2組為清下藥，一隊(duì)通大便，大黃、芒硝是也；另一隊(duì)利小便，滑石是也。上兩組極合“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”[4]之意，即給邪以出路，無非發(fā)汗、利小便、通大便。第3組為調(diào)補(bǔ)氣血藥，當(dāng)歸、川芎、白芍。這一組藥讓筆者想到人參敗毒散、麻黃附子細(xì)辛湯、加減葳蕤湯等。即只要辨證準(zhǔn)確，即可隨癥加減，氣虛者益氣，人參、太子參、黨參、西洋參(氣陰兩虛)者是也；陽虛者扶陽，附子、細(xì)辛、桂枝者是也；陰虛者滋陰，玉竹、沙參、麥冬、生地黃、白芍者是也(白芍也可斂陰，防汗出過多)，扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施也是臨床的常用思路。第4組為佐使藥，桔梗載藥上承，且宣肺利痰；甘草調(diào)和眾藥，止咳化痰，清熱解毒；白術(shù)合甘草，益脾胃，護(hù)中土，以免克伐之氣侵害，同時扶后天氣血生化之源，以益正氣；若素體脾虛，加四君子、六君子?？傊?，本方臨床運(yùn)用應(yīng)根據(jù)具體情況，加以權(quán)變，常人外感也可去扶正藥，如白術(shù)、當(dāng)歸等；如無憎寒癥狀，可去麻黃等；熱不甚，可去石膏等；便不秘，去芒硝、大黃。另外，也要具體問題具體分析，因人因地因時地靈活化裁。

《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“有故無隕，亦無隕也?！辈粌H指導(dǎo)孕產(chǎn)婦用藥，更不失為臨床各科大膽用藥的黃金原則，有是證，用是藥，也是辨證施治的活的靈魂。臨床不必照抄照搬現(xiàn)存的古方，要具體問題具體分析，“大醫(yī)無方”。但是，當(dāng)用經(jīng)方還用經(jīng)方，經(jīng)方久經(jīng)考驗(yàn)，自有其偉大的生命力。自組方在經(jīng)方、時方的基礎(chǔ)上，一人一病一方，也有其科學(xué)性、靈活性、實(shí)效性。

以防風(fēng)通圣貫名，筆者認(rèn)為其義有二：一是強(qiáng)調(diào)防風(fēng)為“君”，為名，含“風(fēng)為百病之長”之意，也含治未病，即預(yù)防為主的思想，是故臨床也有“有病無病，防風(fēng)通圣”之說。二是通圣，隱含通達(dá)圣人之理的意思，實(shí)為謙辭，意為與張仲景圣人之理一脈相承。

以上，筆者也想到方與藥的辯證關(guān)系。世上本無方，僅有藥，只是因?yàn)樗幗M(即方)的科學(xué)性、合理性、實(shí)效性，用得多了，用得好了，便有了時方，時方久了，更成了經(jīng)方。也即古時的經(jīng)方是對當(dāng)時優(yōu)秀時方的總結(jié)概括，仲景之書總結(jié)前人成就，首創(chuàng)六經(jīng)之論：太陽經(jīng)方證、少陽經(jīng)方證、陽明經(jīng)方證，繼而太陽少陽合證、少陽陽明合證，更有了后來《傷寒六書》三陽合病的柴葛解肌湯證，溫病學(xué)派的“傷溫”而非“傷寒”……不斷推陳出新，繼往開來。古人以優(yōu)秀時方傳之于吾輩謂之經(jīng)方，吾輩應(yīng)以經(jīng)方為指導(dǎo)，創(chuàng)新更多新的經(jīng)方。下舉一病例。

患者，女，72歲，2018年10月15日來診。業(yè)已多方求醫(yī)，寇服西藥、肌內(nèi)注射、靜脈滴注10余日，后又服中藥近半個月未愈。時肺脈浮緊，沉取弱，脾脈弦緊，命門脈沉弱小，心脈沉細(xì)小微澀，肝脈弦澀緊，腎脈略細(xì)；舌質(zhì)略紅，胖大象，前苔少，后苔白厚，舌底瘀象著；主癥為頭面諸竅發(fā)干發(fā)火，背冷，疲困，身煩痛，偶咳，有白痰，偶間黃痰。診為涼燥型外感，亦虛人外感；病機(jī)為正氣不足，外感涼燥，肺氣不宣，肺陰失潤。治以扶正祛邪。方出如下：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁10 g，紫蘇葉10 g，黨參片10 g，云苓10 g，甘草片10 g，川芎15 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，柴胡10 g，前胡10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，薄荷10 g(后下)，麥冬10 g，生地黃10 g，元參10 g，玉竹10 g，陳皮10 g，清半夏7 g，丹參30 g，白術(shù)10 g，酒黃芩10 g，生姜3片，大棗3枚，3劑，水煎服。藥后諸癥全消。藥雖龐雜，但也不外寒熱并用，扶正祛邪，效仿防風(fēng)通圣的用藥框架，所以能效如桴鼓。

臨床還有1個代表方，為治療脾胃病的醫(yī)家所鐘愛，即半夏瀉心湯。其為治療寒熱互結(jié)心下痞證而設(shè)。組方中，寒藥有黃芩、黃連、甘草，熱藥有半夏、干姜、人參、大棗，更是將寒熱并用作了直白的發(fā)揮。仲景先師在《傷寒雜病論》中還衍生出生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯，合稱五瀉心湯。寒熱并用加辨證施治。筆者再舉1例，以資臨床。

患者，男，53歲，2019年4月20日來診。胃脹嚴(yán)重，1日1餐，多吃即脹，牙痛，牙齦腫，便秘，已服人工牛黃甲硝唑片、阿莫西林1周余。素有原發(fā)性高血壓，服用苯磺酸左旋氨氯地平片，效甚不佳，特來診治。左脈心脈沉細(xì)澀，肝脈細(xì)澀略弦，腎脈常，右脈肺脈略細(xì)，脾胃滑弦兼澀，命門微沉弱??；舌尖略紅，焦黑苔，略胖大，舌底可見迂曲象。診為胃痞；病機(jī)為虛熱互結(jié)，寒熱互結(jié)，胃火偏熾，肺胃陰虧，血行不暢。治以清熱補(bǔ)虛，滋陰瀉火，兼利血脈。方出如下：清半夏10 g，黃芩片12 g，黃連片7 g，甘草片10 g，干姜4 g，黨參片10 g，丹參30 g，元參10 g，夏枯草15 g，敗醬草15 g，麥冬10 g，花粉10 g，瓜蔞15 g，連翹15 g，石膏30 g(先煎)，知母10 g，懷牛膝10 g，大棗2枚，6劑，水煎服。藥后牙痛已愈，胃脘部脹滿感顯著減輕，大便正常，遵原方意，加減續(xù)服12劑，痊愈而終。所用方中不僅遵循了瀉心湯義，而且合并玉女煎，加大清熱瀉火之力，加夏枯草、敗醬草、連翹以清熱、平肝、解毒，加元參、麥冬、花粉以養(yǎng)陰清熱，丹參以活血涼血，故能效如桴鼓。

此外，還有1個經(jīng)方，即烏梅丸。此方雖為上熱下寒的蛔厥證而設(shè)，但常為厥陰經(jīng)證寒熱錯雜的雜證而用，備受臨床醫(yī)家喜愛。其中熱藥有細(xì)辛、桂枝、人參、附子、花椒、干姜、當(dāng)歸，寒藥有黃連、黃柏，最有特色的為烏梅，其能合他藥斂肝息風(fēng)，生津潤燥，對多種復(fù)雜“怪癥”起效，故以為君。原因是寒熱加之傷津，故動肝動風(fēng)，風(fēng)性善行而數(shù)變，恰合烏梅斂肝息風(fēng)，亦制風(fēng)之燥性而生津，故而起效。這提示，臨床不僅可以辨證施治，寒熱并用，還可以針對寒熱的后續(xù)癥狀及并發(fā)癥，采用風(fēng)則息之、虛則補(bǔ)之等行之有效的方法，不拘泥，不保守，常創(chuàng)新。分享病案1則，以資臨床。

患者，男，38歲，2019年6月21日來診。躺臥安靜之時，常常耳鳴，時大如“轟轟”，時小如“吱吱”(西醫(yī)診為頸靜脈血管球高位)；左背側(cè)、膝關(guān)節(jié)至小腿外側(cè)疼痛，左踝麻木；小便“漂油花”，偶混濁(西醫(yī)診為慢性前列腺炎)；常頭暈，多夢，眠差；腰背偶痛；左鼻腔時有不通，夜間甚，時有鼻出血；偶有咽痛、牙痛；雙髖關(guān)節(jié)處發(fā)涼；痔瘡不著；胃偶不舒；手足心燒，夜間甚；偶有胸骨后不舒。左脈心脈沉小細(xì)，肝沉細(xì)澀略弦，腎略沉弱?。挥颐}肺脈沉弱細(xì)小近伏小，脾脈沉細(xì)澀小，命門脈略沉弱小。舌質(zhì)紅，前苔中心偏少，后苔白厚黃染，略有齒痕，兩側(cè)及舌底可見虛火致瘀象著，瘀絲著，質(zhì)薄。診為耳鳴；病機(jī)為陰虛火旺，虛風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅，上熱下寒，寒熱錯雜。治以滋陰降火，斂肝息風(fēng)，平調(diào)寒熱。出方如下：烏梅30 g，細(xì)辛1 g，桂枝10 g，肉桂4 g，木瓜15 g，紅參10 g，當(dāng)歸15 g，干姜10 g，黃連片2 g，白芍15 g，天門冬10 g，元參10 g，甘草片10 g，懷牛膝15 g，阿膠30 g(烊化兌服)，熟地黃10 g，麥冬15 g，龜板30 g(先煎)，鱉甲30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，五味子10 g，白術(shù)10 g，黃芪20 g，云苓10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g，石菖蒲10 g，桂圓肉3 g，陳皮10 g，川芎10 g，生地黃10 g，天麻10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，龍骨30 g(先煎)，大棗3枚。遵此方義，先后調(diào)理15劑漸愈。此方配伍復(fù)雜，但仍遵“烏梅丸”義，烏梅、人參、干姜、黃連的組方仍在，又合大定風(fēng)珠、歸脾湯、六味地黃湯，在病機(jī)及治療上均不矛盾，而且相輔相成，相得益彰，故而“怪病”可除，久病可愈。

總之，這樣“磅礴”看似“矛盾”的用兵排陣，用藥組方大膽而靈活地寒熱并用，水火共制，攻補(bǔ)兼施，也在更高層次闡發(fā)與應(yīng)用了辨證施治與整體觀念。

此文力圖拋磚引玉，發(fā)掘中醫(yī)之理，不妥之處，還望斧正!

關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知

清肺排毒湯處方組成及用法：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g。傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服(飯后40 min)，3劑為1個療程。

如有條件，每次服藥后可加服大米湯半碗。(注：如患者不發(fā)熱則生石膏用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第2個療程；若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第2個療程可根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。此方適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局辦公室2020年2月6日