張旭東 董靜博 江咪咪 馬文盛

先天缺失牙最常見(jiàn)于女孩并且在前牙區(qū)[1]，下頜切牙先天缺失發(fā)生率為2.71%，下頜切牙缺失的部位，多數(shù)為中切牙[2]。臨床上目前對(duì)于先天缺失牙尚無(wú)理想清晰的治療方案。本文報(bào)告了一例年輕患者下頜中切牙先天缺失，間隙過(guò)小且頰舌側(cè)水平骨量不足，通過(guò)正畸與種植修復(fù)聯(lián)合骨劈開(kāi)治療的病例，報(bào)道如下。

一、臨床資料

1.患者，女，15 歲，下前牙乳牙未掉，左下后牙未萌就診。3 年前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患者下前牙乳牙未更替，左下后牙未萌，一直未治，現(xiàn)來(lái)我院就診。

2.臨床檢查:正貌面型基本對(duì)稱，側(cè)貌為直面型，開(kāi)口度正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，中位笑線，上下頜中線正，雙側(cè)上下6 中性，前牙DOBⅡ°，OJ 約2mm，上下牙列無(wú)擁擠，37 未萌，27向伸長(zhǎng)約1mm，71，81 乳牙未脫，松Ⅰ°。曲面體層片顯示：未見(jiàn)31.41 牙胚，37 近中阻生，27 伸長(zhǎng)，頭影測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

3.診斷：71.81 滯留，31.41 先天缺失，37 近中阻生，錯(cuò)畸形。

二、治療經(jīng)過(guò)與方法

1.正畸治療：第1 個(gè)月初裝上頜17-27（TOMY），第4 個(gè)月初裝下頜47-35（TOMY），36，46帶環(huán)，17，28 墊膠，37 小部分萌出，調(diào)整31、41 間隙。第23 個(gè)月完成正畸治療，去除弓絲。正畸前后圖片見(jiàn)圖2。

2.種植修復(fù)：術(shù)前?？茩z查：中線齊，磨牙中性關(guān)系，71，81 乳牙未脫，松動(dòng)Ⅰ°，31、41 間隙約9～10mm，覆，覆蓋正常，軟垢（-），牙結(jié)石（-），BOP（-），咬合關(guān)系穩(wěn)定；術(shù)前CBCT 測(cè)量見(jiàn)圖3，31、41間隙9.48mm，31 區(qū)頰舌向厚度4.30mm，41 區(qū)頰舌向厚度4.72mm。一期手術(shù)：局麻下微創(chuàng)拔除71、81，切開(kāi)，翻瓣，41 區(qū)骨劈開(kāi)，骨缺損處植入bio-oss 骨粉+gaidou 膜，同期于41 區(qū)植入ITI 瑞鋯3.3×12mm 種植體一枚，埋入式愈合，術(shù)后CBCT 見(jiàn)圖4。術(shù)后5 個(gè)月二期手術(shù)，一個(gè)月后單端固定橋修復(fù)。種植修復(fù)過(guò)程見(jiàn)圖5。

圖2 正畸前正畸后

圖3 術(shù)前CBCT

圖4 術(shù)后CBCT

圖5 種植修復(fù)過(guò)程

三、討論

本病例患者首診考慮到未成年，缺牙區(qū)間隙過(guò)小，37 阻生，深覆等問(wèn)題，前期方案建議患者先行正畸治療，依據(jù)鄰牙寬度請(qǐng)正畸調(diào)整下頜中切牙間隙。患者正畸后下中切牙間隙約為9～10mm，根據(jù)王惠蕓資料下頜中切牙冠寬5.4mm，下頜側(cè)切牙冠寬6.1mm[3]。所以本例患者正畸牽引37，調(diào)整覆，預(yù)留了約10mm 的2 顆下前牙間隙。下頜切牙區(qū)頰舌向骨量不足常常限制常規(guī)直徑種植體的應(yīng)用。ITI2018 共識(shí)大會(huì)將小于3.5mm 植體定義為窄直徑種植體。本例選取Straumann 瑞鋯BL 3.3×12mm，保證植體強(qiáng)度的同時(shí)更有效的利用了患者的骨量。若下頜切牙連續(xù)缺失2 顆時(shí)，同時(shí)植入2 顆植體，種植體之間不能保證3mm 安全距離，影響牙齦美學(xué)。故本病例選擇植入一顆植體單端固定橋修復(fù)方案。

對(duì)于牙槽嵴水平向骨量不足來(lái)說(shuō)，自體骨是骨移植材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可實(shí)現(xiàn)骨傳導(dǎo)，骨誘導(dǎo)，骨生成三種生物學(xué)作用[4]，但自體骨移植也有諸多不足，例如需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，取骨量較少，移植骨難以塑形，術(shù)后并發(fā)癥難以控制等缺點(diǎn)[5]。其他如骨增量方法，如單純使用GBR 對(duì)于中重度骨缺損難以確定理想的結(jié)果。Altiparmak 等[6]比較了28 例骨劈開(kāi)術(shù)和塊狀骨移植的術(shù)后效果, 同樣得出骨劈開(kāi)術(shù)可以縮短治療周期,減少術(shù)后腫脹疼痛,不需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū),減少治療費(fèi)用,減輕患者痛苦。相比而言，骨劈開(kāi)術(shù)盡可能較多地保存了頰側(cè)骨板厚度, 術(shù)后骨壞死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低[7]，減小了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，更易被患者接受，本例患者原有骨厚度平均約4.1mm，表現(xiàn)為水平向骨量不足，垂直向無(wú)吸收，并具有一定量的松質(zhì)骨等，所以選擇了骨劈開(kāi)配合局部GBR 的方案。

單端橋在下頜切牙區(qū)的應(yīng)用：?jiǎn)味藰虍a(chǎn)生以基牙（種植體）為旋轉(zhuǎn)中心的杠桿作用，當(dāng)鄰近種植體植入小于7mm 時(shí)，最大壓應(yīng)力并沒(méi)有顯著差異，而懸臂長(zhǎng)度每增加1mm，種植體邊緣骨吸收量就會(huì)增加0.1mm[8]，下頜切牙平均懸臂距離約6mm，考慮到下頜切牙力相對(duì)較小，在下頜切牙連續(xù)缺失時(shí)，單端橋可能是最佳選擇。Sudhir Bhandari 在3 例下前牙連續(xù)缺失，種植體支持的單端橋修復(fù)5 年后復(fù)查無(wú)松動(dòng)脫落，功能穩(wěn)定[9]。