孫穎慧 楊孝兵 閔蘇蘇

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州313000）

突發(fā)性耳聾是指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dB[1]，治療以改善微循環(huán)、降低血液黏稠度及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等為主，但目前尚無(wú)特效藥物且常規(guī)治療效果不甚理想[2-3]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“暴聾”范疇，多與風(fēng)邪、血瘀、體虛、火邪、痰濁等有關(guān)，其中血瘀是最常見(jiàn)的致病因素[4]。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有活血化瘀、通竅活絡(luò)的功效，可用于治療耳聾、耳鳴，能有效擴(kuò)張血管，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，改善內(nèi)耳血供。本研究擬探索在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通竅活血湯對(duì)突發(fā)性耳聾患者的臨床療效及血脂、血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（atherogenic index of plasma，AIP）、純音測(cè)聽(tīng)閾值的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年4月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣滯血瘀型突發(fā)性耳聾患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組37例。治療組男19例，女18例；年齡20～57歲，平均年齡（45.90±10.12）歲；病程4～56 d，平均病程（15.91±1.93）d；純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為（63.37±10.82）dB；單側(cè)發(fā)病33例，雙側(cè)發(fā)病4例；聽(tīng)力損失程度輕度15例，中度20例，重度2例。對(duì)照組男20例，女17例；年齡21～59歲，平均年齡（46.11±9.30）歲；病程2～55 d，平均病程（16.12±2.02）d；純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾（62.43±11.88）dB；單側(cè)發(fā)病34例，雙側(cè)發(fā)病3例；聽(tīng)力損失程度輕度17例，中度17例，重度3例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[1]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中氣滯血瘀型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴耳脹悶感、耳鳴不休、舌質(zhì)暗紅、脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯血瘀證；年齡20～59歲，無(wú)智力障礙；均進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、顳骨CT等檢查，除第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)外，無(wú)其他顱神經(jīng)受損癥狀；尚未進(jìn)行任何治療，無(wú)耳毒性用藥史；經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠及哺乳期婦女；有嚴(yán)重的全身疾病，或合并認(rèn)知障礙性精神類疾病者；患耳有聽(tīng)力減退史者；除第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)外，伴有其他顱神經(jīng)受損癥狀（如面癱等）者；有耳科其他疾病（如中耳膽脂瘤、鼓室積液、頸靜脈球體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤等）者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。潑尼松1 mg/kg（最大劑量60 mg），晨起頓服，連服3 d，如有效加用2 d后停藥，如有胃炎或胃潰瘍者加用奧美拉唑20 mg（每日1次）至停用潑尼松；前列地爾10 μg加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，每日1次；甲鈷胺500 μg肌肉注射，1次/2 d。連續(xù)治療14 d。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑通竅活血湯加減。藥物組成：牛膝、丹參各15 g，紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、白芷、石菖蒲各10 g，柴胡、蟬蛻、枳殼、桔梗各6 g，甘草3 g，蔥白3莖，大棗8枚。氣虛者加炙黃芪12 g、白術(shù)10 g、黨參10 g；痰熱者加膽南星9 g、梔子9 g；外邪侵肺者加薄荷10 g、防風(fēng)8 g；腎陰虧虛者加山藥12 g、山茱萸10 g、五味子9 g。以上諸藥水煎，取汁400 mL，每日1劑，分早晚2次服，連服14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血脂及AIP 2組患者治療前后于清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，分離血清后檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），計(jì)算AIP。AIP=log（TG/HDL-C），TG和HDL-C單位均為mmol/L。

3.1.2 純音測(cè)聽(tīng)（PTA）閾值 2組患者治療前后采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力計(jì)XETA進(jìn)行PTA測(cè)試，反復(fù)測(cè)試3次，取平均值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：患者聽(tīng)力恢復(fù)正常；顯效：患者治療后聽(tīng)閾平均值提高大于30 dB；有效：患者治療后聽(tīng)閾平均值提高范圍15～30 dB；無(wú)效：患者治療后聽(tīng)閾值提高小于15 dB。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，組間總有效率比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后血脂及AIP值比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后血脂及血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（AIP）比較（±s） 單位：mmol/L

表1 治療組與對(duì)照組治療前后血脂及血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（AIP）比較（±s） 單位：mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 總膽固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白膽固醇 高密度脂蛋白膽固醇 A I P治療組 37 治療前 4.27±0.36 1.27±0.35 2.51±0.43 1.42±0.33 -0.11±0.12治療后 4.23±0.40 1.16±0.26* 2.49±0.33 1.56±0.27* -0.16±0.11*#對(duì)照組 37 治療前 4.24±0.51 1.26±0.30 2.52±0.39 1.40±0.34 0.02±0.10治療后 4.22±0.50 1.19±0.25* 2.50±0.41 1.52±0.28* 0.01±0.09*

3.4.2 2組患者治療前后PTA閾值比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后PTA閾值比較（±s） 單位：dB

表2 治療組與對(duì)照組治療前后PTA閾值比較（±s） 單位：dB

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05；與對(duì)照組聽(tīng)力改善比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 耳數(shù)/只 治療前 治療后 聽(tīng)力改善治療組 37 41 63.37±10.82 40.54±13.70*# 22.83±10.11△對(duì)照組 37 40 62.43±11.88 49.08±14.71* 13.35±9.37

3.4.3 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：耳數(shù)（%）

4 討論

突發(fā)性耳聾病因和病理機(jī)制尚未完全闡明，目前公認(rèn)的有內(nèi)耳血液循環(huán)障礙和病毒感染學(xué)說(shuō)。內(nèi)耳由終末動(dòng)脈供血，無(wú)側(cè)支循環(huán)，聽(tīng)力的突然喪失可能是由于急性血管出血、栓塞、血管痙攣或血液黏度的改變等[6]。高脂血癥可以導(dǎo)致內(nèi)耳血液循環(huán)障礙，因?yàn)檠吼ざ鹊脑黾咏档土藘?nèi)耳血供[6]，同時(shí)脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞脂質(zhì)沉積，損害耳蝸神經(jīng)細(xì)胞，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)[7]。大多數(shù)突發(fā)性耳聾患者不會(huì)出現(xiàn)高脂血癥，但即便是在常規(guī)脂質(zhì)都正常的情況下，AIP及載脂蛋白譜都會(huì)高于健康對(duì)照組[6，8-9]，而內(nèi)耳血管對(duì)即使是不明顯的脂質(zhì)變化也高度敏感[8，10]，所以KANEVA A M等[8]指出要綜合評(píng)估突發(fā)性耳聾患者的血脂代謝可以引進(jìn)AIP等復(fù)合指數(shù)，提出AIP可以作為動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)變化的早期標(biāo)志物之一。純音測(cè)聽(tīng)（PTA）閾值可以測(cè)定突發(fā)性耳聾患者各下降頻率聽(tīng)力提高的絕對(duì)值[1]。所以本研究納入AIP、PTA閾值作為對(duì)突發(fā)性耳聾療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)采用權(quán)威的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，能降低患者甘油三酯和AIP，增高高密度脂蛋白膽固醇，雖然有利于增強(qiáng)血脂代謝，改善患耳聽(tīng)閾，但臨床療效不甚理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，暴聾患者早期以實(shí)證為主，辨證為氣滯血瘀，因此采用通竅活血湯加減治療。方中牛膝、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)、化瘀通脈；石菖蒲開(kāi)竅行氣、益智醒腦；桔梗主宣肺，重在上行，合枳殼、柴胡載藥上行；蟬蛻祛風(fēng)，能有效防治耳鳴；蔥白辛溫走散，可助散瘀。諸藥合用可行氣活血、化瘀開(kāi)竅，使耳脈得以充養(yǎng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)通竅活血湯有助于降低甘油三酯，改善血液流變學(xué)[11-12]，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通竅活血湯加減，能更好地降低氣滯血瘀型突發(fā)性耳聾患者TG，升高HDL-C，從而增強(qiáng)血脂代謝，降低血液黏稠度，且能顯著降低AIP，改善內(nèi)耳微循環(huán)，患耳的純音聽(tīng)閾也得到了明顯改善，臨床總有效率明顯高于單用常規(guī)西藥治療的對(duì)照組。下一步擬擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)一步觀察中藥對(duì)突發(fā)性耳聾患者載脂蛋白譜的遠(yuǎn)期影響。