王 青 岳佳佳 王 珊 亓潤(rùn)智 吳顯文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)仍然在逐漸增加，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有75%～80%的腫瘤患者需要進(jìn)行放射治療（簡(jiǎn)稱放療）[2]，但其在局部根治腫物、緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期的同時(shí)也帶來了一些不良反應(yīng)。其中最常見的是放射性皮炎，系指由于放射線（主要是β射線、γ射線及X線）照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害，主要表現(xiàn)為皮膚干燥、粗糙、紅斑、腫脹、燒灼感、痛癢感、色素沉著、干性脫皮、毛發(fā)脫落，甚至水皰、濕性脫皮、皮膚潰破、出血壞死及皮膚萎縮等[2]。一般來說，約95%接受放療的患者會(huì)表現(xiàn)出某種形式的皮膚毒性[3]，約47%的患者會(huì)出現(xiàn)Ⅱ度以上的放射性皮膚反應(yīng)[4]。嚴(yán)重的放射性皮炎甚至?xí)仁狗暖熤袛嗷蜓娱L(zhǎng)治療時(shí)間，從而降低腫瘤的控制率，并且明顯降低腫瘤患者的生活質(zhì)量[5]。

目前，對(duì)于放射性皮炎的治療方案并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以外用藥物為主，配合日常護(hù)理。西醫(yī)治療以化學(xué)藥品為主，如比亞芬、激素乳膏、重組人表皮生長(zhǎng)因子等，并無特效藥，且存在藥物過敏、長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生耐藥性等問題。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有放射線損傷之說，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)射線的認(rèn)識(shí)及患者的發(fā)病表現(xiàn)，醫(yī)家們多數(shù)認(rèn)為放射性皮炎應(yīng)歸屬于中醫(yī)“瘡瘍”“丹”“燒燙傷”等范疇，熱邪、熱毒、燥邪是其病因，陰傷是其病機(jī)核心，在疾病的發(fā)生過程中又夾雜氣、血、痰、濕等因素，最終合而為病。具體來講，柳華鋒[6]認(rèn)為放射線屬于中醫(yī)“火熱””邪毒”范疇，初期影響經(jīng)絡(luò)及氣血津液的正常循行，出現(xiàn)皮膚紅斑、微熱、發(fā)痛發(fā)癢感；中期瘀久化熱，火熱毒邪聚于局部，熱蒸肉腐成膿潰破，可見潰瘍、膿水等；后期若邪毒不祛，入里熱耗津傷嚴(yán)重，成氣陰兩傷之勢(shì)，終致創(chuàng)面久潰不斂。姚禮瓏[7]提出“熱、火、毒、濕”是導(dǎo)致體表潰瘍的直接病因，結(jié)合《醫(yī)宗金鑒》所講：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”，考慮到癌腫本身多因郁火內(nèi)蘊(yùn)，痰濕結(jié)聚而成，而放療本身恰又屬熱損傷，外熱與內(nèi)毒、內(nèi)濕相摶，則易聚結(jié)于肌膚成為本病。楊文博等[8]依據(jù)放射性皮炎常見的皮膚干燥、少汗、紅斑、脫屑、瘙癢等表現(xiàn)，指出了“燥熱之邪”與本病密切相關(guān)，致病日久傷陰，恰如喻嘉言所言：“干于外而皮膚皴揭，干于內(nèi)而精血枯澗，干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肌肉消爍，皮著于骨”，這與李佩文教授所言“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”不謀而合[9]。

中醫(yī)外治法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫中的重要組成部分，其內(nèi)涵外延較廣，是指通過藥物、物理刺激或手術(shù)等作用于皮膚、經(jīng)絡(luò)、腧穴、肌肉、筋骨等從而防治疾病的一種手段。其中中藥外用是常用的外治法之一，多依據(jù)疾病所在部位不同、病程進(jìn)展變化需要，將藥物制成不同劑型，使用時(shí)再選擇涂、敷、貼、擦、熏、蒸、洗、浴等方法?，F(xiàn)將中藥外治法在放射性皮炎中的應(yīng)用現(xiàn)狀概述如下。

1 油劑

1.1 潰瘍油 國(guó)家名老中醫(yī)李佩文教授自擬清熱解毒、止痛斂瘡的潰瘍油，主要藥物有：生黃芪、當(dāng)歸、紅花、紫草、大黃、爐甘石等，與植物油同熬，使用時(shí)用無菌棉簽蘸取少許潰瘍油，均勻涂抹于患處（超出1 cm范圍，厚約2 mm），并加蓋無菌紗布，每次1 h，早晚各1次[9]。王小璞[10]臨床選取40例放射性皮炎患者，將其隨機(jī)分為觀察組（放療加用潰瘍油）20例和對(duì)照組（單純放療）20例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)潰瘍油能夠提高放療患者皮膚對(duì)放射線的耐受性，降低皮損程度，延長(zhǎng)損傷出現(xiàn)時(shí)間，從而證明潰瘍油可有效防治急性放射性皮膚損傷，且未見毒副作用。此外，趙瑞蓮等[11]通過檢測(cè)外周血指標(biāo)的變化，來探究潰瘍油防治放射性皮炎的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)復(fù)方潰瘍油能早期抑制促炎因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-1、IL-8的產(chǎn)生和釋放，同時(shí)降低抑炎因子IL-10的下降速度，后期促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子（EGF）的產(chǎn)生，從而達(dá)到延緩皮膚炎癥發(fā)生，提高痊愈速度的目的。

1.2 復(fù)方紫草油 紫草在中醫(yī)外科可謂是常用藥，味苦，性寒，有涼血活血、清熱解毒之功，《名醫(yī)別錄》載：“療腹腫脹滿痛，以合膏，療小兒瘡及面齄”，《藥性論》言：“治惡瘡、瘑癬”。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)紫草主要成分紫草醌和乙酰紫草醌及其富含的維生素E、亞油酸、紫草素等成分，具有抗菌消炎的作用，可對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌及皮膚真菌等起到抑制作用，局部應(yīng)用可消腫止痛、止癢，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7、12]。逯敏等[13]采用復(fù)方紫草油（甘草、黃柏、黃芩、黃連、紫草各60 g，研粉過80-100目篩，冰片10 g研粉，用芝麻油浸泡1周后攪勻）治療Ⅱ-Ⅲ度放射性皮炎32例，并與紅霉素軟膏治療的30例作對(duì)照。用藥3 d后，復(fù)方紫草油組疼痛緩解總有效率100%，紅霉素軟膏組為80%；用藥7 d后復(fù)方紫草油組創(chuàng)面愈合情況總有效率96.8%，紅霉素軟膏組為76.7%。組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。可見復(fù)方紫草油對(duì)放射性皮炎的疼痛緩解和皮損修復(fù)都具有良好效果。

1.3 山茶油 茶油為山茶科植物油茶種子的脂肪油，雖為食用油，然確有很高的藥用價(jià)值。早在《農(nóng)政全書》就有記載其能“療瘡疥，退濕熱”，《本草綱目拾遺》中亦有言：“潤(rùn)腸清胃，殺蟲解毒”?！稁X南草藥志》可見“治小兒臉部生癬：茶油涂患部，日涂數(shù)次；治湯火傷：茶油、雞蛋清、百草霜，共擂細(xì)，搽傷處”的描述。同樣，現(xiàn)代藥理研究也證明山茶油能夠清熱止痛、抗炎抗菌、抗腫瘤等，其中含有的角鯊烯是一種抗氧化劑，可緩解皮炎癥狀，對(duì)人類免疫系統(tǒng)有療效，因此也常用于腫瘤放射治療后的皮炎[14]。林惠芳等[15]用茶油外涂治療Ⅰ級(jí)以上放射性皮炎20例總有效率95%，優(yōu)于對(duì)照組濕潤(rùn)燒傷膏治療的總有效率（60%），療效滿意。袁紅娟[16]將進(jìn)行放療的100例惡性腫瘤患者隨機(jī)分為對(duì)照組（給予常規(guī)教育）和觀察組（常規(guī)教育加用高山茶油），將高山茶油均勻涂抹在觀察組患者照射野皮膚周圍（超出2 cm，厚度2 mm），每日3～4次，從第1次放療開始直至結(jié)束，結(jié)果觀察組皮膚損傷、疼痛程度明顯低于對(duì)照組，且平均愈合時(shí)間亦少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 膏劑

2.1 涼血解毒膏 張家凱[17]采用院內(nèi)自制涼血解毒膏防治放射性皮炎。涼血解毒膏由生大黃、紫草、蘆薈、地榆、芙蓉葉、蒲公英、大青葉、冰片組成，具有清熱解毒、涼血行瘀、消腫止痛之功效。臨床研究發(fā)現(xiàn)涼血解毒膏不但能夠降低放射性皮炎的發(fā)生率，減輕患者局部痛感，而且可以預(yù)防中重度放射性皮炎的發(fā)生，提高放療患者照射區(qū)皮膚對(duì)射線的耐受度。

2.2 濕潤(rùn)燒傷膏 濕潤(rùn)燒傷膏是臨床上治療各種燒燙傷的常用藥，是由黃連、黃芩、黃柏、地龍、罌粟殼和麻油等組成的中藥膏劑，能夠清解熱毒，通絡(luò)止痛，燥濕斂瘡生肌，可直接涂抹于創(chuàng)面上。其內(nèi)含有多糖、脂類、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分，既能祛腐生肌還能夠有效抑制瘢痕的增生，除去壞死上皮組織，改善創(chuàng)面及周圍皮膚血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面皮膚的修復(fù)[18]。呂偉華等[19]對(duì)出現(xiàn)放射性皮炎（面積：2 cm×2 cm～6 cm×8 cm）的36例患者采用濕潤(rùn)燒傷膏外涂，厚度約1 mm，每日1～2次，用后疼痛改善明顯，創(chuàng)面愈合情況良好，且受試者明顯感覺外涂膏藥后創(chuàng)口未見癢感，這對(duì)保護(hù)創(chuàng)口不受二次傷害很有意義。郭艷紅等[20]發(fā)現(xiàn)濕潤(rùn)燒傷膏的早期使用可以預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生，提高放射區(qū)域皮膚的耐受性，延緩反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，減輕皮炎的發(fā)生程度，使得放療得以繼續(xù)進(jìn)行。

2.3 放射防護(hù)膏 祖國(guó)紅等[21]將自制的具有清熱解毒、祛濕止癢、養(yǎng)血潤(rùn)膚作用的放射防護(hù)膏（主要成分為白鮮皮30 g、苦參15 g、紫草3 g、當(dāng)歸30 g、甘草15 g、白芷15 g、血竭3 g、冰片3 g等）用于乳腺癌術(shù)后放療的患者，隨機(jī)分為4組，分別為未用藥組、放射防護(hù)膏組、皮疾靈組及比亞芬組。照射前將藥物涂抹于照射野，范圍超過3 cm，厚度約1 mm，每日2～3次，從放療開始用至結(jié)束后2～3周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)放射防護(hù)膏組在Ⅱ級(jí)及以上皮膚反應(yīng)發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、反應(yīng)面積上較其余3組效優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且初步制定了放射防護(hù)膏制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)草案，并提出放射防護(hù)膏可能是防治并減輕放射性皮炎的有效替代制劑之一。

3 湯液

3.1 康復(fù)新液 康復(fù)新液現(xiàn)常被用于潰瘍、燒燙傷等治療上，其為從美洲大蠊干燥蟲體中提取有效成分而制成的中藥溶液，其主要成分包括多元醇類及多種氨基酸，具有通利血脈、祛腐生肌、促進(jìn)肉芽組織增生和血管新生、改善黏膜創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)再生等作用[22]。馮志平等[23]選取患有放射性皮炎的鼻咽癌患者73例，隨機(jī)分為對(duì)照組（36例）和觀察組（37例），2組患者均給予甲紫溶液、復(fù)方魚肝油氧化鋅軟膏外涂等常規(guī)治療，療程4周，觀察組加用康復(fù)新液浸透紗布后濕敷患處，每日3次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組與對(duì)照組總有效率分別為94.6%、97.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雖然觀察組的總有效率低于對(duì)照組，但治愈率更高（40.5%與8.3%），且觀察組患者的RTOG皮炎分級(jí)明顯改善，可見加用康復(fù)新液治療鼻咽癌患者放射性皮炎可有效緩解皮炎癥狀，且安全性較高。

3.2 三黃液 三黃液是以黃連、黃芩、黃柏或大黃等清熱解毒、祛濕消腫止痛的中草藥為主藥配制成的中藥外用液。王文玉等[24]將107例放射性皮炎患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（55例）和對(duì)照組（52例），實(shí)驗(yàn)組取三黃液（大黃、黃連、黃柏）均勻涂抹于放療后的皮膚表面，每日6次，對(duì)照組未給予任何干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組Ⅱ度以上放射性皮炎發(fā)生率38.2%，明顯低于對(duì)照組的82.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；產(chǎn)生Ⅱ度以上放射性皮炎的射線劑量實(shí)驗(yàn)組71.4%發(fā)生于40 Gy以上，而對(duì)照組72.1%發(fā)生于40 Gy以下，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王姝理等[25]用三黃液聯(lián)合蘆薈汁防治放射性皮炎，臨床試驗(yàn)證明療效顯著，且取材方便、操作簡(jiǎn)單。

3.3 虎杖煎劑 林賽妹等[26]采用虎杖制劑（虎杖、蒲公英、丹皮、乳香等）濃煎后濕敷（每日4～6次，每次敷15～20 min）治療放射性皮炎50例，與對(duì)照組采用局部皮膚常規(guī)護(hù)理治療的48例作比較。結(jié)果：治療組總有效率為88.0%，平均痊愈時(shí)間（4.70±0.95）d；對(duì)照組總有效率64.6%，平均痊愈時(shí)間（6.60±1.31）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可見自制虎杖煎劑濕敷治療放射性皮炎有較好的療效。

4 摻藥

姚禮瓏[7]以“清熱活血解毒法”治療急性放射性皮炎，采用自身對(duì)照試驗(yàn)，選取乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)急性放射性皮炎患者30例，具體藥物為金銀花、生大黃、地榆炭、槐花炭、馬齒莧、乳香、沒藥等，先由醫(yī)院制劑室加工為粉末，再以1∶2.5比例加入蜂蜜制成，用時(shí)將制備好的藥物涂抹于患處，并加以紗布外敷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)區(qū)放射性皮炎的有效率及治愈率分別為93.3%、60.0%，明顯高于對(duì)照區(qū)的33.3%、20.0%，瘙癢及紅斑癥狀亦明顯減輕（P＜0.05），說明“清熱活血解毒”法對(duì)急性放射性皮炎療效確切，可降低放射性皮炎分級(jí)，加速愈合。

王俐[27]用金黃散聯(lián)合維生素E（將大黃、黃柏、姜黃、白芷、厚樸、天花粉等藥打粉后與維生素E油按1∶2.5比例稀釋后）治療急性放射性皮炎，并與西藥比亞芬對(duì)照組作比較，均每日涂抹2次，分別于放射治療前后5～8 h，超出范圍1 cm，厚度2 mm。結(jié)果發(fā)現(xiàn)金黃散聯(lián)用維生素E能有效減輕患者癥狀，減少創(chuàng)面炎性滲出，縮短愈合時(shí)間，其治療效果不遜于比亞芬。

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南省總隊(duì)醫(yī)院的自制劑瘡瘍靈主要成分為麝香、珍珠、冰片、葛根、白芷等，有散劑和膏劑兩種劑型。袁惠芳等[28]選取126例乳腺癌放療患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（給予瘡瘍靈）和對(duì)照組（給予復(fù)方醋酸地塞米松軟膏），每組63例，觀察2組患者放射性皮炎的發(fā)生率、發(fā)生程度及生存質(zhì)量。結(jié)果試驗(yàn)組與對(duì)照組的有效率分別為90.5%、65.1%，且試驗(yàn)組患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 其他

彭瑞娟等[29]利用現(xiàn)代技術(shù)將中醫(yī)外科驗(yàn)方紫草液制成紫草液噴霧劑（主要成分為紫草、黃連、黃柏、大黃、川芍、冰片等），研究發(fā)現(xiàn)紫草噴霧劑能夠快速在皮膚表面形成藥痂，噴射在創(chuàng)面后3～5 min即可形成一層透明藥膜，使水腫消退，阻斷污染、細(xì)菌感染和外來刺激，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用紫草噴霧劑外噴（100例），放療后并發(fā)Ⅲ度及以上放射性皮炎發(fā)生率為3%，因Ⅲ度及以上放射性皮炎而被迫中斷放療的發(fā)生率為1%，而且實(shí)驗(yàn)用紫草液噴霧劑每支售價(jià)僅10元，價(jià)廉效佳，易于患者接受。

蘆薈，味苦，性寒，《本草經(jīng)疏》言其“寒能除熱，苦能泄熱燥濕”。新鮮蘆薈中含有豐富的活性酶、氨基酸、維生素、多糖類化合物等，具有殺菌消炎、清除內(nèi)毒素和自由基的作用，同時(shí)蘆薈中含有的膠黏液體具有防治潰瘍，促進(jìn)傷口愈合，刺激細(xì)胞生長(zhǎng)和止血的作用，藥用價(jià)值高[30]。李菲菲等[31]研究結(jié)果提示對(duì)于一些放療劑量在50 Gy及以下的放射性皮炎患者，可考慮使用自制鮮蘆薈汁治療，取材容易，療效確切，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。

6 結(jié)語

放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，對(duì)于有些惡性腫瘤患者來說，放療甚至成為唯一選擇，放射性皮炎這一常見的不良反應(yīng)也隨之受到越來越多醫(yī)者的關(guān)注。查閱資料可知，近年來中醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的闡釋及治療方案的實(shí)施都得到普遍認(rèn)可。中藥外治種類豐富，費(fèi)用低廉，對(duì)放射性皮炎的防治有確切的療效，目前仍以中藥膏、油、散劑涂抹及湯液溻漬為主。需要注意的是，雖然中藥外治法防治放射性皮膚損傷的研究取得了一定進(jìn)展，與此同時(shí)也存在著一些問題：（1）中藥外治本病劑型多樣，這本是中醫(yī)特色，但某些程度上也帶來了臨床研究的混亂，可以通過臨床探討及實(shí)驗(yàn)得出簡(jiǎn)、驗(yàn)、廉、便的最優(yōu)劑型，以便日后推廣，造福廣大患者；（2）醫(yī)家們治療本病的中藥藥物多靠自制，藥物的使用及劑型的選擇大多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而定，不夠縝密嚴(yán)格；（3）目前本病的治療以藥物外治法為主，要注意與其他中醫(yī)外治法、內(nèi)治法相結(jié)合，也要重視患者的心理狀況；（4）治療相關(guān)的中藥外用藥有效成分是如何被吸收并且發(fā)揮作用的機(jī)制研究少見；（5）可查閱到的臨床研究多以療效評(píng)價(jià)為主，且樣本量較小，缺乏更深入的病理機(jī)制研究。期待日后能進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)研究與設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的大樣本、多中心的臨床研究。