蔡麗莎
(浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,浙江杭州310053)
指導:桑 杲
腹瀉病是兒科臨床的常見疾病,以大便次數增多、性狀改變?yōu)樘卣鱗1],與感染、過敏、腸道菌群失調、繼發(fā)性乳糖不耐受、營養(yǎng)不良、藥物等多種因素有關[2],歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇。桑杲教授認為泄瀉之本在脾運失常,升降失司,其標不外濕濁、食積、外邪、氣滯、瘀血諸結,脾胃受損,納運失常,合污而下,發(fā)為泄瀉。在李中梓泄瀉九法基礎上,提出“和”脾化結的治療原則,以“和”脾治本,化結治標,依據小兒泄瀉不同時期病因病機的特點,分三期論治。現整理桑師分期治療小兒泄瀉驗案3則如下。
章某,男,9歲。2019年1月1日初診。
主訴:腹痛腹瀉1天。患兒1天前無明顯誘因出現腹痛,為臍周陣發(fā)痛,繼而腹瀉,大便日行5次,均為黃色稀便夾不消化食物,氣味臭穢,未見黏液膿血,瀉后痛減,自覺發(fā)熱,體溫未測,胃納尚可,夜寐一般,小便量可。查體:腹軟,稍脹氣,全腹無明顯壓痛,未及反跳痛,腸鳴音亢進。舌紅、苔黃膩,脈滑數。大便常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷:泄瀉(濕熱瀉)。治以清熱化濕、運脾止瀉,擬葛根芩連湯加減。處方:
黃芩6 g,葛根10 g,馬齒莧8 g,地錦草8 g,三葉青6 g,炒薏苡仁15 g,陳皮6 g,炒谷芽15 g,焦山楂6 g,炒白術8 g,茯苓8 g,炒山藥8 g,豆蔻6 g,厚樸花6 g,延胡索6 g,炙甘草5 g。7劑。水煎服,日1劑分2次服。囑多飲水,清淡飲食。
1周后復診,腹痛泄瀉已愈。
按:泄瀉初起之時,邪實而正氣不虛,寒濕、濕熱、暑濕困脾,運化受阻為結[3];或因飲食不節(jié),積滯胃腸為結。脾運失司,清濁不分,合而泄下。此期治以化結為先,祛濕濁,消食積,散外邪,佐以運脾醒脾,脾運復則泄下自止。
“濕熱兩合,其病重而速”,此案患兒腹瀉1天,初起腹痛,日解黃色稀便5次,氣味臭穢,伴發(fā)熱,舌紅苔黃膩,脈滑數,辨為濕熱瀉。概因濕熱結于脾胃,阻遏氣機,而見腹痛,腹脹;下注大腸,而見泄下頻多臭穢;礙脾滯胃,運化腐熟失司,而見糞便夾不消化食物。治以清熱化濕、運脾止瀉,方以葛根芩連湯加減。葛根、黃芩、馬齒莧、地錦草、三葉青清熱化濕,“濕熱兩分,其病輕而緩”;炒谷芽、焦山楂消食化滯;茯苓、炒白術、炒山藥健脾益氣;陳皮、厚樸花燥濕醒脾;豆蔻溫中化濕,防清熱藥太過寒涼傷胃;延胡索行氣止痛。諸藥合用,化濕熱之結,運脾胃清氣,“和”脾化結,瀉愈而無復發(fā)之機。
許某某,男,7個月。2017年5月30日初診。
主訴:反復腹瀉半月余?;純喊朐虑俺霈F大便次數增多,4~5次/d,為黃色稀便,無發(fā)熱。于外院就診,先后予思密達、小兒腸胃康顆粒、培菲康口服后癥狀緩解,但時有反復。昨解大便3次,黃色糊狀夾泡沫,未見黏液膿血,每次量不多,便前無哭吵,無發(fā)熱,精神可,納奶欠佳,尿量偏少。查體:腹軟,稍脹氣,臍周輕壓痛,未觸及包塊,腸鳴音無亢進。舌淡紅、苔薄黃膩,指紋紫。查大便常規(guī)未見異常,糞便四聯病毒檢測均陰性。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾虛夾濕)。治以運脾健胃、清化濕熱,擬平胃散合參苓白術散加減。處方:
茯苓5 g,炒山藥5 g,炒薏苡仁6 g,陳皮3 g,芡實5 g,炒蒼術3 g,葛根6 g,地錦草3 g,馬齒莧5 g,炒扁豆4 g,炒麥芽5 g,炙甘草5 g。7劑。水煎服,日1劑分2次服。
1周后復診,諸癥好轉。
按:泄瀉遷延,正邪交爭,正氣耗傷,余邪留戀,脾虛而濕食為結,留滯中焦;或因脾胃虛弱,肝氣橫逆,氣機阻滯為結;又可因脾陽受損,濕食結于腸腑,郁而化熱,脾寒腸熱,寒熱錯雜,而見瀉下難愈。此期脾虛與諸結并重,治以健脾溫脾化結,標本兼治,脾健滯去即愈。
《素問·藏氣法時論》曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化?!贝税富純盒篂a反復,解黃糊狀便,次多量少,納奶欠佳,舌淡苔薄黃膩,指紋紫,辨為脾虛濕熱。久瀉脾虛,不能制水,內生濕熱,泄下量少次頻;脾虛運化失司,則納奶欠佳;濕熱結于中焦,腑氣不暢,而見腹脹、腹部壓痛;水隨糞便走瀉大腸,而見小便量偏少。治以健運脾胃、清化濕熱,方以平胃散合參苓白術散加減。茯苓、炒山藥、炒扁豆、炒薏苡仁、陳皮、炒蒼術健脾和胃,醒脾燥濕;葛根、地錦草、馬齒莧清化濕熱;泄瀉日久,加芡實收斂正氣,澀腸止瀉;脾胃不足,運化失司,加炒麥芽健脾胃消乳食,防內生積滯。標本兼顧,健脾胃,化濕結,脾運得健,則泄瀉愈。
眭某某,男,6個月。2017年7月4日初診。
主訴:反復腹瀉4周,再發(fā)加重1天。患兒4周前出現大便次數增多,2~3次/d,為水樣便,夾奶瓣,未見黏液膿血,于外院就診,先后予思密達、小兒腸胃康顆粒、中藥口服治療。3天前癥狀緩解,家長自行停藥,昨日再次出現大便次數增多,日解稀水便7次,每次量少,無便時哭吵,無發(fā)熱,納奶尚可,小便量可。查體:腹軟,稍脹氣,全腹無壓痛及反跳痛,腸鳴音無亢進。舌淡紅、苔薄白,指紋淡紅。大便常規(guī)未見異常;沙門菌志賀菌培養(yǎng):陰性。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾虛泄)。治以健脾益氣、澀腸止瀉,方擬參苓白術散加減。處方:
太子參4 g,炒白術5 g,茯苓5 g,炒白扁豆6 g,陳皮5 g,炒山藥6 g,砂仁1.5 g(包),炒薏苡仁8 g,葛根6 g,蒼術4 g,芡實6 g,訶子5 g,石榴皮5 g,炙甘草3 g。7劑。水煎服,日1劑分2次服。
1周后復診,諸癥好轉。
按:泄瀉日久不愈,此期邪已大去,而正氣未復。病久愈瀉,氣愈傷而陽愈衰,先耗脾氣,脾氣虛則清氣不升;繼傷脾陽,脾陽衰而溫煦無力;或有脾損及腎,脾腎陽虛,寒濕內生;或因氣虛無力行血,陽虛寒凝血滯,日久瘀阻中焦,泄瀉不愈。此期以脾虛為本,寒、濕、瘀血諸結為標,治以“和”脾為要,溫脾補脾,脾陽得復,脾氣得健,則寒瘀自去,泄瀉得愈。
《景岳全書·泄瀉》曰:“脾強者滯去即愈,脾虛者,因虛所以易瀉,因瀉所以愈虛,蓋關門不固,則氣隨瀉去?!贝税富純悍磸托篂a4周,泄下清稀不臭,便次多而量少,舌淡苔薄白,指紋淡紅辨為脾虛瀉。脾虛運化失司,濕濁不化為結,而見瀉下日久難愈;胃弱腐熟失常,水谷不消,見瀉下夾奶瓣;脾虛無力行氣,氣機不暢,而見腹部脹氣?!捌⑼翉娬撸阅軇贊瘛?,治以健脾益氣、澀腸止瀉。以參苓白術散健脾益氣,兼化濕濁;久瀉氣虛無力,邪少虛多,關門不固,予芡實、訶子、石榴皮澀腸止瀉。補脾胃之氣,化濕濁之結,泄瀉得愈。
《素問·標本病傳論》曰:“先病而后泄者,治其本;先泄而后生他病者,治其本?!毙篂a之本在脾,而又兼諸結,治療當以“和”脾化結為原則。依據小兒泄瀉不同時期的特點,桑師分三期論治。初起之時,邪實而正氣未傷,諸結困脾,脾運失司,而見泄下,治以化結為先,佐以運脾醒脾,常以白術、茯苓、蒼術、白扁豆、砂仁健運脾胃,醒脾燥濕。泄瀉遷延,脾胃不足,諸結內滯,治以健脾溫脾與化結并重,常用白術、茯苓、山藥健運脾胃,肉豆蔻、吳茱萸溫運脾陽。此期可稍用酸收,常用訶子、烏梅、五倍子,既收斂正氣,又可斷下止瀉。脾胃不足,少佐消食藥,既病防變,常用焦山楂、炒麥芽、焦神曲。小兒肝常有余,脾虛肝旺者,加白芍、柴胡抑肝扶脾。泄瀉日久,脾氣更虛,脾陽愈衰,寒瘀內結,治以“和”脾為要,補脾溫脾,寒瘀自去,常用太子參、黃芪、白術補脾益氣,補骨脂、干姜、肉桂溫腎助陽,溫煦脾土,脾陽得復,中焦自治。此期邪少虛多,關門不固,可用訶子、石榴皮、赤石脂澀腸止瀉。在泄瀉治療過程中及恢復期,強調治養(yǎng)結合,囑咐家長合理喂養(yǎng),清淡飲食,固護胃氣,以防食復。