蔡麗莎

（浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江杭州310053）

指導：桑 杲

腹瀉病是兒科臨床的常見疾病，以大便次數增多、性狀改變?yōu)樘卣鱗1]，與感染、過敏、腸道菌群失調、繼發(fā)性乳糖不耐受、營養(yǎng)不良、藥物等多種因素有關[2]，歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇。桑杲教授認為泄瀉之本在脾運失常，升降失司，其標不外濕濁、食積、外邪、氣滯、瘀血諸結，脾胃受損，納運失常，合污而下，發(fā)為泄瀉。在李中梓泄瀉九法基礎上，提出“和”脾化結的治療原則，以“和”脾治本，化結治標，依據小兒泄瀉不同時期病因病機的特點，分三期論治。現整理桑師分期治療小兒泄瀉驗案3則如下。

1 泄瀉初起，化結為先

章某，男，9歲。2019年1月1日初診。

主訴：腹痛腹瀉1天。患兒1天前無明顯誘因出現腹痛，為臍周陣發(fā)痛，繼而腹瀉，大便日行5次，均為黃色稀便夾不消化食物，氣味臭穢，未見黏液膿血，瀉后痛減，自覺發(fā)熱，體溫未測，胃納尚可，夜寐一般，小便量可。查體：腹軟，稍脹氣，全腹無明顯壓痛，未及反跳痛，腸鳴音亢進。舌紅、苔黃膩，脈滑數。大便常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：泄瀉（濕熱瀉）。治以清熱化濕、運脾止瀉，擬葛根芩連湯加減。處方：

黃芩6 g，葛根10 g，馬齒莧8 g，地錦草8 g，三葉青6 g，炒薏苡仁15 g，陳皮6 g，炒谷芽15 g，焦山楂6 g，炒白術8 g，茯苓8 g，炒山藥8 g，豆蔻6 g，厚樸花6 g，延胡索6 g，炙甘草5 g。7劑。水煎服，日1劑分2次服。囑多飲水，清淡飲食。

1周后復診，腹痛泄瀉已愈。

按：泄瀉初起之時，邪實而正氣不虛，寒濕、濕熱、暑濕困脾，運化受阻為結[3]；或因飲食不節(jié)，積滯胃腸為結。脾運失司，清濁不分，合而泄下。此期治以化結為先，祛濕濁，消食積，散外邪，佐以運脾醒脾，脾運復則泄下自止。

“濕熱兩合，其病重而速”，此案患兒腹瀉1天，初起腹痛，日解黃色稀便5次，氣味臭穢，伴發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈滑數，辨為濕熱瀉。概因濕熱結于脾胃，阻遏氣機，而見腹痛，腹脹；下注大腸，而見泄下頻多臭穢；礙脾滯胃，運化腐熟失司，而見糞便夾不消化食物。治以清熱化濕、運脾止瀉，方以葛根芩連湯加減。葛根、黃芩、馬齒莧、地錦草、三葉青清熱化濕，“濕熱兩分，其病輕而緩”；炒谷芽、焦山楂消食化滯；茯苓、炒白術、炒山藥健脾益氣；陳皮、厚樸花燥濕醒脾；豆蔻溫中化濕，防清熱藥太過寒涼傷胃；延胡索行氣止痛。諸藥合用，化濕熱之結，運脾胃清氣，“和”脾化結，瀉愈而無復發(fā)之機。

2 泄瀉遷延，標本兼治

許某某，男，7個月。2017年5月30日初診。

主訴：反復腹瀉半月余?；純喊朐虑俺霈F大便次數增多，4～5次/d，為黃色稀便，無發(fā)熱。于外院就診，先后予思密達、小兒腸胃康顆粒、培菲康口服后癥狀緩解，但時有反復。昨解大便3次，黃色糊狀夾泡沫，未見黏液膿血，每次量不多，便前無哭吵，無發(fā)熱，精神可，納奶欠佳，尿量偏少。查體：腹軟，稍脹氣，臍周輕壓痛，未觸及包塊，腸鳴音無亢進。舌淡紅、苔薄黃膩，指紋紫。查大便常規(guī)未見異常，糞便四聯病毒檢測均陰性。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛夾濕）。治以運脾健胃、清化濕熱，擬平胃散合參苓白術散加減。處方：

茯苓5 g，炒山藥5 g，炒薏苡仁6 g，陳皮3 g，芡實5 g，炒蒼術3 g，葛根6 g，地錦草3 g，馬齒莧5 g，炒扁豆4 g，炒麥芽5 g，炙甘草5 g。7劑。水煎服，日1劑分2次服。

1周后復診，諸癥好轉。

按：泄瀉遷延，正邪交爭，正氣耗傷，余邪留戀，脾虛而濕食為結，留滯中焦；或因脾胃虛弱，肝氣橫逆，氣機阻滯為結；又可因脾陽受損，濕食結于腸腑，郁而化熱，脾寒腸熱，寒熱錯雜，而見瀉下難愈。此期脾虛與諸結并重，治以健脾溫脾化結，標本兼治，脾健滯去即愈。

《素問·藏氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！贝税富純盒篂a反復，解黃糊狀便，次多量少，納奶欠佳，舌淡苔薄黃膩，指紋紫，辨為脾虛濕熱。久瀉脾虛，不能制水，內生濕熱，泄下量少次頻；脾虛運化失司，則納奶欠佳；濕熱結于中焦，腑氣不暢，而見腹脹、腹部壓痛；水隨糞便走瀉大腸，而見小便量偏少。治以健運脾胃、清化濕熱，方以平胃散合參苓白術散加減。茯苓、炒山藥、炒扁豆、炒薏苡仁、陳皮、炒蒼術健脾和胃，醒脾燥濕；葛根、地錦草、馬齒莧清化濕熱；泄瀉日久，加芡實收斂正氣，澀腸止瀉；脾胃不足，運化失司，加炒麥芽健脾胃消乳食，防內生積滯。標本兼顧，健脾胃，化濕結，脾運得健，則泄瀉愈。

3 泄瀉日久，“和”脾為要

眭某某，男，6個月。2017年7月4日初診。

主訴：反復腹瀉4周，再發(fā)加重1天。患兒4周前出現大便次數增多，2～3次/d，為水樣便，夾奶瓣，未見黏液膿血，于外院就診，先后予思密達、小兒腸胃康顆粒、中藥口服治療。3天前癥狀緩解，家長自行停藥，昨日再次出現大便次數增多，日解稀水便7次，每次量少，無便時哭吵，無發(fā)熱，納奶尚可，小便量可。查體：腹軟，稍脹氣，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音無亢進。舌淡紅、苔薄白，指紋淡紅。大便常規(guī)未見異常；沙門菌志賀菌培養(yǎng)：陰性。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛泄）。治以健脾益氣、澀腸止瀉，方擬參苓白術散加減。處方：

太子參4 g，炒白術5 g，茯苓5 g，炒白扁豆6 g，陳皮5 g，炒山藥6 g，砂仁1.5 g（包），炒薏苡仁8 g，葛根6 g，蒼術4 g，芡實6 g，訶子5 g，石榴皮5 g，炙甘草3 g。7劑。水煎服，日1劑分2次服。

1周后復診，諸癥好轉。

按：泄瀉日久不愈，此期邪已大去，而正氣未復。病久愈瀉，氣愈傷而陽愈衰，先耗脾氣，脾氣虛則清氣不升；繼傷脾陽，脾陽衰而溫煦無力；或有脾損及腎，脾腎陽虛，寒濕內生；或因氣虛無力行血，陽虛寒凝血滯，日久瘀阻中焦，泄瀉不愈。此期以脾虛為本，寒、濕、瘀血諸結為標，治以“和”脾為要，溫脾補脾，脾陽得復，脾氣得健，則寒瘀自去，泄瀉得愈。

《景岳全書·泄瀉》曰：“脾強者滯去即愈，脾虛者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關門不固，則氣隨瀉去?！贝税富純悍磸托篂a4周，泄下清稀不臭，便次多而量少，舌淡苔薄白，指紋淡紅辨為脾虛瀉。脾虛運化失司，濕濁不化為結，而見瀉下日久難愈；胃弱腐熟失常，水谷不消，見瀉下夾奶瓣；脾虛無力行氣，氣機不暢，而見腹部脹氣?！捌⑼翉娬撸阅軇贊瘛?，治以健脾益氣、澀腸止瀉。以參苓白術散健脾益氣，兼化濕濁；久瀉氣虛無力，邪少虛多，關門不固，予芡實、訶子、石榴皮澀腸止瀉。補脾胃之氣，化濕濁之結，泄瀉得愈。

4 結語

《素問·標本病傳論》曰：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本?！毙篂a之本在脾，而又兼諸結，治療當以“和”脾化結為原則。依據小兒泄瀉不同時期的特點，桑師分三期論治。初起之時，邪實而正氣未傷，諸結困脾，脾運失司，而見泄下，治以化結為先，佐以運脾醒脾，常以白術、茯苓、蒼術、白扁豆、砂仁健運脾胃，醒脾燥濕。泄瀉遷延，脾胃不足，諸結內滯，治以健脾溫脾與化結并重，常用白術、茯苓、山藥健運脾胃，肉豆蔻、吳茱萸溫運脾陽。此期可稍用酸收，常用訶子、烏梅、五倍子，既收斂正氣，又可斷下止瀉。脾胃不足，少佐消食藥，既病防變，常用焦山楂、炒麥芽、焦神曲。小兒肝常有余，脾虛肝旺者，加白芍、柴胡抑肝扶脾。泄瀉日久，脾氣更虛，脾陽愈衰，寒瘀內結，治以“和”脾為要，補脾溫脾，寒瘀自去，常用太子參、黃芪、白術補脾益氣，補骨脂、干姜、肉桂溫腎助陽，溫煦脾土，脾陽得復，中焦自治。此期邪少虛多，關門不固，可用訶子、石榴皮、赤石脂澀腸止瀉。在泄瀉治療過程中及恢復期，強調治養(yǎng)結合，囑咐家長合理喂養(yǎng)，清淡飲食，固護胃氣，以防食復。