代振濤,尹航,王景祥,趙磊,孫玉翠,劉佳,胡亞力

1 臨床資料

患者，男性，65 歲，因“間斷心前區(qū)不適4年，加重7 天”入院；既往：冠狀動脈支架置入術(shù)后、高血壓病、糖尿病等病史；CHADS2評分為2 分，CHA2DS2-VASc 評分為3 分。入院查體未見明顯異常。輔助檢查：超聲心動圖示，左心房前后徑 38 mm，左心室射血分數(shù)為58%；經(jīng)食道超聲心動圖檢查顯示左心耳未見血栓影；肺CT 未見異常；心電圖提示：心房顫動（房顫）；血常規(guī)、尿常規(guī)、D-二聚體、B型利鈉肽等未見明顯異常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)，心律失常，持續(xù)性房顫，高血壓病3 級（極高危組），糖尿病。

入院后在利伐沙班抗凝治療基礎(chǔ)上擇期行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)：肺靜脈前庭消融隔離左右肺靜脈；消融左心房峽部（術(shù)中消融預(yù)設(shè)溫度43℃，功率30～40 w）。房顫術(shù)后患者無不適；術(shù)后第2 天，偶有氣短，勞累后加重，呼吸時雙側(cè)肺部有輕微疼痛感；術(shù)后第3 天，患者胸悶、氣短加重，自覺發(fā)熱，呼吸時雙側(cè)肺部疼痛感消失，無咳嗽、咳痰，體溫39.0℃，服用退熱藥物好轉(zhuǎn)；術(shù)后第4 天，患者胸悶、氣短加重，夜間偶有憋醒，活動后尤甚，體溫37.7℃，心率：90 次/min，查體雙肺呼吸音弱，行心電圖提示竇性心律；血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.68×109/L，中性粒細胞比率80.70%，中性粒細胞絕對值7.82×109/L；肺部CT 提示：雙肺肺水腫，雙側(cè)大量胸腔積液；給予左氧氟沙星注射液，注射用頭孢他啶靜脈滴定，給予應(yīng)用靜脈利尿劑；術(shù)后第5 天，患者胸悶、氣短稍好轉(zhuǎn)，體溫36.7℃，繼續(xù)目前治療；術(shù)后第9 天，患者胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，體溫36.2℃，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常；肺部CT 提示：雙側(cè)少量胸腔積液，心包局部增厚。治療同前。術(shù)后14天，患者無不適，病情穩(wěn)定出院。

2 討論

房顫是最常見的心律失常，不僅影響患者生活質(zhì)量而且增加住院次數(shù)，并且易引發(fā)心力衰竭、栓塞事件，以及增加患者死亡率[1]。2010～2017 年經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)年增長率為13.2%～17.5%[2]，是目前治療房顫的首選方法，而其并發(fā)癥僅為6%～6.5%[3]，其主要并發(fā)癥包括血管穿刺并發(fā)癥、肺靜脈狹窄、左心房-食道瘺、心臟壓塞、栓塞等。然而急性肺水腫在房顫射頻消融并發(fā)癥方面鮮有報道。2008 年Weber 等[4]報道了4 例房顫射頻消融術(shù)后肺水腫患者，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱、相關(guān)炎癥細胞的變化等。結(jié)合患者癥狀及輔助檢查，考慮上述并發(fā)癥與非感染性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)。非感染性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征原因包括創(chuàng)傷、廣泛的外科手術(shù)、急性胰腺炎或免疫機制失調(diào)導(dǎo)致的細胞因子釋放等。非感染性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征診斷標準[5]包括以下至少兩條：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90 次/min；呼吸頻率＞20 次/min 或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；白細胞計數(shù)＞12×109/L 或者＜4×109/L，或未成熟中性粒細胞占比＞10%。張培等[6]得出相似結(jié)論，房顫術(shù)后并發(fā)的肺水腫可能與全身炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷相關(guān)。而其他研究表明，房顫射頻消融術(shù)后胸腔積液的發(fā)生進一步可進展為心臟損傷后綜合征（PCIS）。國內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)，心律失常射頻消融術(shù)后并發(fā)PCIS，其中包括房顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速。部分研究表明房顫射頻消融術(shù)后發(fā)生PCIS 與免疫反應(yīng)相關(guān)[7]，然而考慮免疫反應(yīng)需要在心肌損傷后有較長潛伏期，結(jié)合臨床研究結(jié)果，免疫機制與射頻消融術(shù)后并發(fā)PCIS 關(guān)系尚需進一步論證。Okada 等[8]報道大面積左心房射頻消融術(shù)后左心房水腫持續(xù)約1 個月，左心房水腫程度與射頻消融能量相關(guān)，水腫期間誘導(dǎo)心房進入心臟頓抑狀態(tài)，隨著水腫的消退，左心房功能與容積恢復(fù)術(shù)前水平。心房頓抑的程度與房顫持續(xù)時間、左心房內(nèi)徑、心臟疾病等相關(guān)。還有一些研究表明，房顫射頻消融術(shù)后肺水腫與胸膜、淋巴管回流受阻、消融范圍過大、建模不充分等原因相關(guān)，而其具體機制尚不明確。

本例持續(xù)性房顫患者行射頻消融術(shù)后出現(xiàn)大量胸腔積液，結(jié)合患者癥狀及輔助檢查考慮為非感染性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。然而本例患者術(shù)后未行超聲心動圖檢查，尚不能明確胸腔積液的發(fā)生是否與心房頓抑相關(guān)。輔助檢查提示胸腔積液、心包局部增厚等結(jié)果，考慮進一步可發(fā)展為PCIS?；仡櫴中g(shù)過程，本例房顫患者建模較充分，消融范圍適中。總結(jié)本例病例經(jīng)驗：（1）明確診斷：準確判斷房顫射頻消融術(shù)后胸腔積液，病情允許情況下盡量完善相關(guān)檢查；（2）治療：結(jié)合患者輔助檢查及經(jīng)驗，積極給予氧療、消炎、利尿等治療，改善患者預(yù)后。