尹雨晴 劉晴偲 張潔 梁百慧 陳燕

(湖南中醫(yī)藥大學(xué) 1護理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2人文與管理學(xué)院；3湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院；4湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校)

人口老齡化是世界人口發(fā)展的普遍趨勢，是世界各國都要面臨的嚴峻挑戰(zhàn)〔1〕。根據(jù)流行病調(diào)查，估計到2035年，我國人口結(jié)構(gòu)中，老年人口將占29%。另外，獨居老人逐漸增多，僅依靠其子女完成照護，無法滿足其多方需求〔2〕。近年來，為切實解決這一社會問題，政府出臺多項政策，大力提倡社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。雖各地進行諸多探索，取得顯著成效，但目前仍存在些許不足之處〔3〕。因此，在文獻查閱、整理的基礎(chǔ)上，本文對現(xiàn)域下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式現(xiàn)狀進行綜述。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式構(gòu)建的必要性

老年人群慢性疾病高發(fā)〔4,5〕，且患病率仍不斷上升〔6～8〕。眾所周知，對于慢性疾病重在預(yù)防，長期監(jiān)測，切實做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能將疾病所致?lián)p傷降至最低從而使老年人生活質(zhì)量得以保障。然而，老年群體由于其生理特征，認知功能減退，其健商水平普遍偏低，健康知識缺乏，健康意識薄弱，健康行為欠缺，以致健康易受到損害。因此，將醫(yī)療融入養(yǎng)老過程中，加強對老年人群的健康照護，豐富其健康知識內(nèi)容，促進其健商水平的提升，對其趨利避害提高生活質(zhì)量尤為重要。董潘敏等〔9〕調(diào)查顯示，老年人對醫(yī)療照顧服務(wù)等多方面需求存在差異，針對不同個體應(yīng)采取“差別化”照護方案，以滿足其各方面需求。有研究從政府、機構(gòu)、老年群體等多視角探尋助推我國社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展措施，發(fā)現(xiàn)老年居家養(yǎng)老服務(wù)涉及面廣泛。其中，對于老年人群是否能得到相應(yīng)的居家照護，取決于其醫(yī)療保健需求能否得到滿足〔10,11〕。由此可見，針對老年人健康養(yǎng)老市場的快速增長，探索創(chuàng)新的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式以利用多種社會資源滿足老人的多方需求，具有重要意義。

此外，國家高度重視“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，近年來相關(guān)文件層出不窮。2013年，國務(wù)院相關(guān)文件指出，須將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合〔12,13〕。而后，于2015年對此工作進行了全面部署。且在十九大報告中，再次提出推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展。因此，在國家政策的強大支持下，構(gòu)建符合當前我國國情的老年“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式具有得天獨厚的政策優(yōu)勢，值得進一步深入研究。

2 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式建設(shè)現(xiàn)狀

自1970年以來，美國已經(jīng)建立了老年人全面照護系統(tǒng)，其主要優(yōu)勢是將老年人所需的各類護理服務(wù)相結(jié)合〔14,15〕。通過對老年群體的全方位照護，減少其生活質(zhì)量下降。在英國，社區(qū)護理系統(tǒng)由多類人員組成，不僅局限于專業(yè)人員，以便更好地為老年人群服務(wù)〔16〕。這一體系主要通過上門服務(wù)的方式開展老年人群照護工作，以滿足老年人的健康需求，促進其生活質(zhì)量的提高〔17〕。這一方式在滿足老年人各方需求的同時，也拉近了服務(wù)提供者與接受者之間的距離，可以更好地捕捉潛在健康問題。日本則實施護理保險制度，為需要照護的老人提供社會性援助服務(wù)〔18〕。通過“保險”這一巧妙地途徑，既減輕了老人經(jīng)濟負擔，又滿足了其因民族文化所致地自尊心理。“人群觀、集體努力和預(yù)防為主”是澳大利亞公共衛(wèi)生的3大核心要素〔19〕。同時，通過社區(qū)相關(guān)組織向老年人群提供必需醫(yī)療服務(wù)〔20，21〕。此外，為保障衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平，澳大利亞通過立法的方式進行全面監(jiān)管〔22〕。簡而言之，國外社區(qū)養(yǎng)老體制的發(fā)展比較成熟，各個國家的模式各有千秋，且非常符合其國情。因此，在充分借鑒國外成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立具有“本土化”特征的養(yǎng)老模式，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

3 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式建設(shè)現(xiàn)狀

我國傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有“醫(yī)養(yǎng)分離”的弊端，當老人需要醫(yī)療照護時，往往需要在社區(qū)或住所與醫(yī)院之間奔波，病情嚴重者選擇住院治療，不利于老年人的健康促進與維護〔23〕。有研究指出，有些養(yǎng)老機構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險，盡可能地吸納具有生活自理能力的老年人入住，而將需要照護的老人拒之門外；此外，在綜合性醫(yī)療機構(gòu)存在此類嚴重現(xiàn)象，即需要長期康復(fù)護理的老年人及其家庭長期占用病床，以降低疾病風(fēng)險〔24,25〕。由此可見，在此模式下，老年人群的養(yǎng)老照護得不到全覆蓋，且醫(yī)療資源浪費嚴重，不能很好切合社會發(fā)展需要，需逐步調(diào)整。

2005年，多位學(xué)者提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念〔26〕，后續(xù)學(xué)術(shù)界對此逐步展開相關(guān)研究。沈婉婉等〔27〕深入探究了上海市多元化養(yǎng)老模式的開展。李杰〔23〕、王贇等〔28〕對青島市新型養(yǎng)老模式進行深入調(diào)研。景思霞〔29〕通過調(diào)研分析，其結(jié)果為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式個性化構(gòu)建提供借鑒。伍國銘〔30〕通過系統(tǒng)調(diào)研，驗證了進行醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的可行性。由此可見，諸多研究者通過開展各地深入調(diào)研，逐步明晰了我國發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的可能，并且為構(gòu)建老年人群喜聞樂見，切實為現(xiàn)有社會問題的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提出了初步方案，為后續(xù)研究的開展奠定的堅實基礎(chǔ)。

雖然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式受到廣泛關(guān)注，但對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式的構(gòu)建目前尚未形成完整體系，仍然存在些許問題。其一，國內(nèi)某些學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念理解存在偏差。部分研究者認為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”即在養(yǎng)老院開設(shè)醫(yī)務(wù)室，或在醫(yī)院增加養(yǎng)老病床數(shù)量。但是，很明顯，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)試點工作的進行，出現(xiàn)了一些瓶頸問題，例如較高的空床率和醫(yī)療設(shè)施的浪費?；蛟S，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅限于“醫(yī)院+養(yǎng)老院”這么簡單，其內(nèi)涵有待進一步充分挖掘。其次，目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重心設(shè)定有所偏移。就目前而言，老年人有三種基本的養(yǎng)老方式選擇，即“社區(qū)養(yǎng)老”、“機構(gòu)養(yǎng)老”及“居家養(yǎng)老”。然而，研究發(fā)現(xiàn)，90%老人傾向于居家養(yǎng)老〔31〕。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的初衷，不僅僅是增強養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療能力，而是提高全體老人“醫(yī)”、“養(yǎng)”服務(wù)的可及性。其三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式的構(gòu)建應(yīng)充分考慮老人個體化的需要。由需求層次理論可知，需求的期盼是循序漸進的，會因個體多方因素的影響而發(fā)生改變〔32〕。因此，需因人、因時提供不同服務(wù)，而非“一刀切”。有研究指出，開展基于個體養(yǎng)老偏好的健康養(yǎng)老模式，對于精準對接老人的不同需求，充分滿足老年人生理需求(即馬斯洛需求層次中最低要求)，對為進一步不斷追求更高層次的需求奠定基礎(chǔ)具有重要意義，并且在其實證研究中得到肯定，值得推廣〔33〕。

綜上所述，老年人群隨著其身體功能的逐步衰退，認知功能下降，以致其健康易受到損害，為保障其晚年生活質(zhì)量須做到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。因此，“醫(yī)養(yǎng)分離”養(yǎng)老模式已不再適用。為更好地實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所依”，諸多學(xué)者對此展開多方位研究。自“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老政策提出后，我國多地開展了相應(yīng)的建設(shè)與研究，在取得成效的同時，也暴露了些許問題。因此，如何精準對接我國現(xiàn)階段老人的不同需求，構(gòu)建“醫(yī)、養(yǎng)、文”一體化的社區(qū)養(yǎng)老模式，任重而道遠。