何太雯 盧洪洲 楊婭玲 張仁芳 劉莉 江睿

(1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心眼科 上海 201508；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

卡波濟(jì)肉瘤(Kaposis sarcoma，KS)是一種以梭形細(xì)胞增生和血管瘤樣結(jié)構(gòu)為特征的多發(fā)性、特發(fā)性、出血性肉瘤。臨床上分為4型：經(jīng)典型KS、流行型/艾滋病相關(guān)型KS(AIDS-associated KS, AIDS-KS)、地方/非洲型KS、免疫抑制/器官移植相關(guān)型KS[1]。在HIV/AIDS流行前，本病罕見(jiàn)，我國(guó)多發(fā)于新疆地區(qū)的維吾爾族和哈薩克族人，具有明顯的地域和種族特異性[2]。近年由于HIV/AIDS流行，KS的發(fā)病率明顯上升(尤其在漢族等發(fā)病率極低的人群)。有文獻(xiàn)[3]顯示，HIV感染人群的KS發(fā)生率是一般人群的10萬(wàn)倍。本文將10例漢族AIDS-KS患者的眼部臨床表現(xiàn)、病理特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年6月～2015年7月，上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科收治10例AIDS相關(guān)性眼部KS患者。10例患者均為漢族男性，年齡21～71歲，其中20～29歲4例，30～39歲1例，40～49歲4例，>70歲1例，平均(38.60±15.66)歲。HIV感染途徑均為性接觸，其中1例有非婚異性性行為，9例有男男性行為。

1.2 方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)上海市疾病預(yù)防控制中心確診試驗(yàn)檢測(cè)，確診為HIV感染。KS的診斷參照《臨床皮膚病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，紫色斑片或結(jié)節(jié)，沿皮膚紋理分布，可伴皮膚潰爛出血、周?chē)M織水腫，可累及黏膜、淋巴結(jié)、內(nèi)臟器官等。組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)新生血管伴或不伴裂隙樣病變，新生血管周?chē)t細(xì)胞外滲，含鐵血黃素沉積，橢圓或梭形細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞炎性浸潤(rùn)。

資料收集：收集患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理檢查及治療轉(zhuǎn)歸情況。

療效評(píng)價(jià)：完全緩解(complete remission，CR)：臨床上眼部皮損及腫塊完全消失，不包括色素沉著；部分緩解(partial remission，PR)：眼部病變消退至少50%；無(wú)反應(yīng)(non-response，NR)：眼部病變消退不足50%或無(wú)消退[5]。

2 結(jié)果

10例AIDS-KS患者中，未行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)4例，6例HAART時(shí)間為1周～8個(gè)月，平均(2.38±2.84)個(gè)月；CD4+T淋巴細(xì)胞2～348個(gè)/μL,平均(62.30±105.86)個(gè)/μL； 2例患者合并梅毒感染，1例合并馬爾尼菲青霉病、急性胰腺炎、真菌性敗血癥，1例合并肺結(jié)核，1例合并非結(jié)核分枝桿菌感染。

10例患者的病程為10 d～7個(gè)月，平均(2.68±2.41)個(gè)月。KS首發(fā)部位有面部眼瞼皮膚、瞼結(jié)膜、口腔、四肢軀干皮膚及淋巴結(jié)，而后累及全身皮膚、肺、肝、心包及淋巴結(jié)。

眼部情況：10例眼部KS中，眼瞼KS 2例，表現(xiàn)為紫黑色局部結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界不清，無(wú)移動(dòng)性，無(wú)壓痛，其中1例表現(xiàn)為上瞼大結(jié)節(jié)(圖1)，40 mm×30 mm×20 mm，另1例為散在小結(jié)節(jié)，直徑<5 mm。結(jié)膜KS 4例，3例表現(xiàn)為斑片狀(圖2)，隆起高度<3 mm，呈暗紅色, 1例為結(jié)節(jié)狀。眼瞼合并結(jié)膜KS(圖3)4例。僅1例為單純眼部瞼結(jié)膜KS，余9例均為多發(fā)性KS，累及全身皮膚、口腔、淋巴結(jié)、肺、肝臟和心包等。5例眼瞼或結(jié)膜KS為首診，5例為病程發(fā)展過(guò)程中累及眼部。10例眼部均無(wú)明顯不適，主要以眼瞼腫物或結(jié)膜紅而就診眼科。

病理：梭形細(xì)胞，偶可見(jiàn)分裂核，有一定的異型性，血管內(nèi)紅細(xì)胞外滲。HHV-8(+)，CD34(+),CD31(+)。

圖1 眼瞼KS的眼部情況 上瞼大結(jié)節(jié)，表面不平整，可見(jiàn)結(jié)痂，無(wú)壓痛。

圖2 結(jié)膜KS的眼部情況 球結(jié)膜可見(jiàn)紅色新生物，表面光滑，隆起度不高。

圖3 眼瞼合并結(jié)膜KS的眼部情況 瞼結(jié)膜暗紅色新生物，

治療和隨訪(fǎng)：10例患者均行 HAART。僅1例單純眼部瞼結(jié)膜KS予手術(shù)切除，未行化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)，余9例多發(fā)性KS給予多柔比星脂質(zhì)體，其中3例加用紫杉醇化療。2例因全身衰竭死亡。8例患者隨訪(fǎng)8～19個(gè)月，平均(12.50±4.28)個(gè)月，CR 6例、PR 2例(圖4～6)。

圖4 圖1患者治療后的照片 腫塊明顯減小。

圖5 圖2患者治療后的照片 紅色新生物消失。

圖6 圖3患者治療后的照片 眼瞼及瞼結(jié)膜腫塊消失。

3 討論

在HIV/AIDS流行前，KS非常罕見(jiàn)，主要分布于東歐、阿拉伯、地中海起源民族中，多發(fā)生于70歲以上的老年男性。在我國(guó)，經(jīng)典型KS僅見(jiàn)于新疆的維吾爾族和哈薩克族。自HIV/AIDS流行后，KS發(fā)病率上升，主要因?yàn)锳IDS-KS的發(fā)病率大幅上升。

近年我國(guó)HIV感染人數(shù)逐年上升，AIDS在我國(guó)進(jìn)入廣泛流行階段，流行趨勢(shì)嚴(yán)峻[6]。KS是AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性腫瘤之一。有文獻(xiàn)[7]顯示，目前有40%的AIDS患者合并KS，12%的AIDS患者死于KS進(jìn)展。曾經(jīng)只在新疆維吾爾族和哈薩克族發(fā)病的KS，在漢族人群中，因HIV感染患AIDS-KS的人數(shù)日益增多。本文10例AIDS-KS患者均為漢族。

Hermans[8]認(rèn)為免疫系統(tǒng)缺陷是KS的發(fā)病機(jī)制，正常內(nèi)皮細(xì)胞在某種血管生成因子的刺激下持續(xù)增生，導(dǎo)致KS發(fā)生。許多研究表明，AIDS-KS的發(fā)生和發(fā)展直接與CD4+T淋巴細(xì)胞相關(guān)聯(lián)，CD4+T淋巴細(xì)胞越少，KS發(fā)病率越高。在患者開(kāi)始HAART的初期，KS的發(fā)病率明顯升高[9-10]。本文10例患者均是未行HAART或HAART初期，免疫力低下，CD4+T淋巴細(xì)胞2～348個(gè) /μL,平均(62.30±105.86)個(gè)/μL。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低提示KS易發(fā)生在A(yíng)IDS的晚期，與文獻(xiàn)相符。

Chang等[11]指出，HHV-8感染在4種類(lèi)型的幾乎所有KS病例均可檢測(cè)到，所以認(rèn)為HHV-8感染是KS不可缺少的病因，這與本文病理結(jié)果相符。但HHV-8如何引起血管內(nèi)皮持續(xù)增生從而導(dǎo)致KS，目前尚無(wú)定論。

本組眼部KS患者中，眼瞼KS表現(xiàn)為紫黑色局部結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界不清，無(wú)移動(dòng)性，無(wú)壓痛；結(jié)膜KS表現(xiàn)為斑片狀或結(jié)節(jié)狀，呈暗紅色。9例為多發(fā)性KS，累及全身皮膚、口腔、淋巴結(jié)、肺、肝、心包等，且合并各種感染。

AIDS-KS患者KS易多發(fā)，累及全身，免疫功能低下，常合并全身感染。眼科醫(yī)師遇見(jiàn)眼部紫黑色結(jié)節(jié)或結(jié)膜下暗紅色斑片狀病變，可檢查全身皮膚是否有散在的紫黑色結(jié)節(jié)。若同時(shí)合并其他感染可高度懷疑AIDS /HIV 感染，需做進(jìn)一步檢查。

AIDS-KS的治療包括HAART、化療、局部治療等。本文10例患者確診后均行HAART，1例單純眼結(jié)膜KS行手術(shù)切除，余9例為多發(fā)病變，累及臟器，均行多柔比星脂質(zhì)體和(或)紫杉醇化療。

隨著HAART的廣泛開(kāi)展，AIDS患者生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，KS成為威脅患者生命的重要因素。認(rèn)識(shí)AIDS-KS有助于提高診斷和治療水平，從而避免誤診、漏診。能否及時(shí)診斷是影響KS預(yù)后的重要因素之一[12]。