劉愛華 姚 雯 王靜敏

基于單元綜合安全項(xiàng)目（CUSP）是一項(xiàng)在單元水平上實(shí)施的，對患者安全問題進(jìn)行識別和消除，建立單元內(nèi)安全文化的措施[1]。目的是營造安全的護(hù)理文化氛圍、改善患者預(yù)后[2]。卵巢惡性腫瘤化療患者會出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐（CINV），導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)缺失、心理焦慮等、嚴(yán)重威脅病人的生命安全。為減輕CINV對患者的傷害和循證護(hù)理依據(jù)，我科開展了CUSP項(xiàng)目在改善卵巢惡性腫瘤化療相關(guān)性惡心嘔吐的應(yīng)用，論述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2017年12月-2018年12月收治的51例卵巢惡性腫瘤化療患者為研究對象，其中卵巢上皮性腫瘤45例、生殖細(xì)胞腫瘤6例，病理分期Ⅰ期12例、Ⅱ期5例、Ⅲ期28例，Ⅳ期6例；年齡13～71歲；患者具有獨(dú)立填寫問卷能力，預(yù)計生存期≥6個月，知情同意。排除有精神疾病病史、語言溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 建立CUSP團(tuán)隊(duì) 本次CUSP團(tuán)隊(duì)由20人組成，護(hù)士長、1名主治醫(yī)生、18名臨床護(hù)士。護(hù)士長是主要負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計；其他18名小組成員負(fù)責(zé)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施和數(shù)據(jù)的收集，主治醫(yī)生根據(jù)患者CINV情況調(diào)整治療方案。

1.2.2 評估CUSP團(tuán)隊(duì) 評估工具采用安全態(tài)度問卷（SAQ）[3]，護(hù)士對安全的認(rèn)同率為86.8%，安全文化認(rèn)識較積極[4]；根據(jù)評估結(jié)果對團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查工具的使用、惡心嘔吐的分級、惡心嘔吐的危害；培訓(xùn)后對化療相關(guān)知識進(jìn)行考核，全部團(tuán)隊(duì)成員均高分通過考核。

1.2.3 調(diào)查工具 HAMA焦慮量表漢密爾頓焦慮量表（HAMA）由Hamilton于1959年編制。最早是精神科臨床中常用的量表之一。分界值為14分?！?9分，嚴(yán)重焦慮；≥21分，明顯焦慮；≥14分，有焦慮；≥7分，可能有焦慮；＜7分，沒有焦慮。MASCC止吐評工具（MAT）是多國癌癥支持治療學(xué)會（MASCC）專家研制的評估CINV發(fā)生情況的量表，用來測量CINV急性和延遲性的惡心、嘔吐程度。生活功能指數(shù)量表（FLIF）；均采用訪談法獲得統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2.4 惡心嘔吐程度分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國國家癌癥研究所（NCI）頒布的常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）4.03版[5]。1級和2級是輕度CINV、3級是中度CINV、4級是重度CINV、5級CINV可以導(dǎo)致患者死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 護(hù)理措施

2.1 護(hù)理干預(yù)前患者焦慮與CINV的相關(guān)性分析 護(hù)理干預(yù)前調(diào)查結(jié)果顯示：患者焦慮與CINV的發(fā)生程度呈正相關(guān)情況見表1。

表1 焦慮與嘔吐的Spearman相關(guān)分析

2.2 護(hù)理干預(yù)

2.2.1 從缺陷中學(xué)習(xí) 5例4級CINV患者都出現(xiàn)了嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、抽搐、頻繁惡心嘔吐、血壓下降、尿量減少、嚴(yán)重焦慮和恐懼；其中1例暈厥、2例韋尼克腦病、2例抽搐。經(jīng)積極的治療、護(hù)理干預(yù)以及強(qiáng)有力的心理支持，患者心理逐漸平靜、惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，并完成了余下的化療。我們運(yùn)用CUSP項(xiàng)目管理CINV非常必要。

2.2.2 心理護(hù)理 建立微信公眾號推送調(diào)節(jié)情緒的音樂；每天早晨7:40護(hù)士帶領(lǐng)化療患者做八段錦操、每天10 min運(yùn)動放松；護(hù)士在一個有3個化療患者病房溝通交流，護(hù)士提出一個生活中有趣的話題大家共同討論，制造一個輕松和諧的談話氛圍，緩解患者的緊張情緒；邀請治愈出院的卵巢癌化療患者現(xiàn)身說法進(jìn)行患者教育，提高住院化療患者的治療信心。

2.2.3 飲食護(hù)理 首先是飲食教育，告訴患者吃清淡易消化無刺激性飲食，吃飯時可以聽自己喜歡的音樂，保持口腔清潔衛(wèi)生以促進(jìn)食欲；保持病房清潔、提供舒適的就餐環(huán)境；指導(dǎo)患者飯后靜養(yǎng)，不過多翻身及活動防止嘔吐，少吃核桃、香蕉等含5-HT3的食物；如果患者反酸可以吃少量生花生及蘇打餅干中和胃酸。

2.2.4 用藥的護(hù)理 給藥前評估患者的心理、生命體征；備好氧氣及心電監(jiān)護(hù)儀；正確使用化療前藥物如止吐藥、抗過敏藥等；用藥期間加強(qiáng)巡視，多與患者交流，確保用藥安全。觀察止吐藥物的不良反應(yīng)，如頭疼、便秘、錐體外系癥狀等；癥狀嚴(yán)重者給予相應(yīng)的護(hù)理措施，如頭痛時熱敷、便秘給予緩瀉劑。有錐體外系癥狀的防跌倒，讓患者臥床休息。觀察患者用藥后惡心嘔吐的次數(shù)及嚴(yán)重程度，并正確記錄護(hù)理單。

2.2.5 中醫(yī)護(hù)理 嘔吐嚴(yán)重的患者化療前耳穴埋豆：護(hù)士協(xié)助患者取舒適體位，酒精棉球消毒待干，將王不留行籽貼在神門穴、交感穴、胃穴上，并指導(dǎo)患者有效按壓，力度以能耐受酸脹為宜。每日按壓3～5次，每次按壓2 min，7天為1個療程；胃復(fù)安25 mg足三里穴位注射，并觀察用藥后效果。

3 結(jié) 果

3.1 患者在護(hù)理干預(yù)前后的焦慮程度比較 經(jīng)過多次的護(hù)理干預(yù)，患者的焦慮情緒有很大程度的緩解，患者護(hù)理干預(yù)前的焦慮發(fā)生率高于護(hù)理干預(yù)后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。式設(shè)計了護(hù)士關(guān)于CINV的嚴(yán)重程度分級及危害的知識調(diào)查表，包括并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理要點(diǎn)，常見化療藥物知識共100個單選題，滿分100分；了解護(hù)士對CINV知識掌握情況，結(jié)果護(hù)士考核成績?nèi)吭?5分以上。

3.5 CUSP項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化 評估患者惡心嘔吐的高危因素，例如有無飲酒史、有無暈車史等；制定健康教育材料及視頻；教會病人嘔吐量表的使用，患者和家屬在化療前接受有關(guān)惡心嘔吐知識的教育。每月召開CUSP小組會議，醫(yī)護(hù)共同討論中重度惡心嘔吐的患者病例，提出改進(jìn)措施；每周召開醫(yī)護(hù)患溝通教育會議、解答患者及其家屬提出的問題；制定患者及其家屬關(guān)于CINV知識調(diào)查表（通過問卷星）、及時動態(tài)的掌握患者及其家屬的知識掌握情況，以便于患者及其家屬在家期間能做好自我照護(hù)。

4 討 論

基于CUSP項(xiàng)目提升護(hù)士管理化療患者CINV的能力，有助于提高護(hù)士的健康教育水平，更好的識別和評估化療患者惡心嘔吐的程度。護(hù)士多次與患者溝通交流，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，使患者的依從性和治療信心得以提高。喬成平等[6]研究認(rèn)為婦科腫瘤患者CINV的程度越重，心理狀態(tài)越差。護(hù)理人員適時的心理護(hù)理干預(yù)能夠降低患者的焦慮程度。

綜上所述，CUSP項(xiàng)目改善了CINV的管理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通，使化療患者的安全得以保證；通過問卷量表的調(diào)查、護(hù)士知識的培訓(xùn)、患者及其家屬的健康教育等，提高了護(hù)士的溝通能力。

表2 患者在護(hù)理干預(yù)前后的焦慮程度比較 (例)

3.2 患者護(hù)理干預(yù)前后CINV發(fā)生率的比較 患者護(hù)理干預(yù)前后CINV分級發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），正確的護(hù)理干預(yù)能減輕CINV的癥狀。見表3。

表3 護(hù)理干預(yù)前后CINV發(fā)生率的比較 (例)

3.3 健康教育效果評價 通過發(fā)放健康教育調(diào)查表發(fā)現(xiàn)大部分患者掌握了飲食、運(yùn)動以及化療導(dǎo)致惡心嘔吐的相關(guān)知識；患者的滿意度大于96%。

3.4 安全團(tuán)隊(duì)相關(guān)知識測評 采用問卷星的形