王志勇 李永剛 桑錫光

股骨干骨折是一種臨床常見(jiàn)的高能量外傷，占全身骨折的6%[1]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘因其臨床愈合率高及滿意的手術(shù)效果，成為治療成人股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些并發(fā)癥，包括無(wú)菌性骨不連[5]。近年來(lái)隨著髓內(nèi)釘使用人群的增加及適應(yīng)證的放寬，成人股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)骨不連的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，占1%～14%[6-7]。目前對(duì)于股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的處理仍有很多爭(zhēng)議，包括手術(shù)或非手術(shù)治療。股骨干骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連的手術(shù)治療方法較多[8-12]。以往選擇通過(guò)更換更粗的髓內(nèi)釘或選擇鋼板替換髓內(nèi)釘?shù)确绞街委熢擃惞遣贿B，愈合率在40%～100%[13-14]。采用保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板治療這類骨不連的效果可靠，愈合率為72%～100%[4,15]。本研究對(duì)股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者在保留原髓內(nèi)釘、徹底清理骨折斷端、去皮質(zhì)化的基礎(chǔ)上輔以單皮質(zhì)鋼板固定、斷端周圍自體髂骨植骨的方法治療，隨訪療效可靠。

資料與方法

一、資料

2013 年1 月至2017 年8月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 急診外科收治股骨干骨折術(shù)后骨不連共40 例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。其中男27例，女13例，年齡18～62 (36.9±12.3) 歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲且骨折固定后9個(gè)月或連續(xù)3個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察未見(jiàn)連續(xù)性骨痂形成[16]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性骨不連且病理性骨折；入院時(shí)檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿沉降率(ESR)和血清降鈣素(PCT)，排除感染性骨不連。根據(jù)Weber-Cech骨不連分型：肥大型12例，萎縮型28例。30例出現(xiàn)了不同程度的骨折斷端不穩(wěn)定，其中9例出現(xiàn)遠(yuǎn)端或近端鎖釘斷裂。

二、方法

1．手術(shù)：40例患者均采用斷端清理、骨皮質(zhì)剝脫、自體髂骨360°植骨、單皮質(zhì)鎖定鋼板固定。本組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均在全身麻醉下進(jìn)行。沿原切口。逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜，注意保護(hù)骨膜及周圍軟組織，避免過(guò)多破壞骨折端血運(yùn)，充分顯露未愈合骨折端。仔細(xì)檢查斷端是否存在前后方、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)微動(dòng)。徹底清理骨折斷端的軟組織及斷端硬化骨組織，并且在骨折斷端骨皮質(zhì)表面做魚鱗狀開槽去皮質(zhì)化，為后續(xù)進(jìn)行的植骨治療擴(kuò)大面積[17]。用骨剪或咬骨鉗將帶有皮質(zhì)的自體髂骨剪切成纖細(xì)條塊狀，骨皮質(zhì)條做蓋置于松質(zhì)骨表面保護(hù)松質(zhì)骨。應(yīng)用單皮質(zhì)螺釘技術(shù)固定鋼板，或者小心避開髓內(nèi)釘。交錯(cuò)固定到對(duì)側(cè)，最后將剝離的骨皮質(zhì)、骨膜連同肌肉一起縫合。將軟組織與骨折端充分隔離。已做髓內(nèi)釘動(dòng)力化的患者，重新置入遠(yuǎn)端或近端鎖釘。對(duì)于原髓內(nèi)釘鎖釘疲勞斷裂者，先取出斷裂的鎖釘重新置入鎖釘。如無(wú)內(nèi)固定斷裂而存在固定不牢固，攝X線示髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)有擺動(dòng)的患者。置入阻擋釘增加穩(wěn)定性。逐層縫合切口。

2.隨訪指標(biāo)：將翻修術(shù)后骨折愈合放射學(xué)定義為：在正位和側(cè)位X線片上，骨折部位4層皮質(zhì)至少有3層皮質(zhì)有連續(xù)骨痂經(jīng)過(guò)。觀察指標(biāo)：(1)治療效果：①優(yōu)：治療后患者的斷端局部無(wú)壓痛和異常活動(dòng)，骨痂與皮質(zhì)骨融合，骨折線消失，患者能夠正常負(fù)重活動(dòng)；②良：治療后患者的斷端局部無(wú)壓痛和異常活動(dòng)，骨痂跨越骨折斷段，骨折線模糊但仍可見(jiàn)，患者能夠部分負(fù)重活動(dòng)；③差：治療后患者斷端局部輕度壓痛，無(wú)異常活動(dòng)，少量骨痂跨越骨折斷段，骨折線清洗可見(jiàn)，患者不能夠進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。(2)并發(fā)癥：切口感染、關(guān)節(jié)功能受限、內(nèi)固定失效、斷裂。(3)骨折愈合時(shí)間。(4)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)。

結(jié) 果

本組40 例患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為15(12～18)個(gè)月。治療效果優(yōu)良率 100%，優(yōu)37例，良3例。所有患者下地負(fù)重行走時(shí)主觀疼痛癥狀消失，患肢功能恢復(fù)良好，均無(wú)切口感染和內(nèi)固定物疲勞斷裂發(fā)生。所有患者患者VAS由術(shù)前(6.0±1.1)分降至術(shù)后末次隨訪時(shí)(2.0±1.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)患者均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為8.5(5.5～14.5)個(gè)月，愈合時(shí)間，均經(jīng)X線或CT證實(shí)，未發(fā)現(xiàn)螺釘及鋼板松動(dòng)斷裂及感染等并發(fā)癥。

典型病例：(1)患者女，51歲，身高155 cm，體質(zhì)量100 kg。患者18個(gè)月前因外傷致右股骨干骨折，AO32-C2。在外院行切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后多次復(fù)查示骨折未愈合，術(shù)后8個(gè)月時(shí)外院去除遠(yuǎn)端鎖釘給予動(dòng)力化治療。動(dòng)力化治療后10個(gè)月，復(fù)查影像學(xué)檢查仍見(jiàn)骨折線清晰，現(xiàn)患者訴右股部行走時(shí)疼痛。入院后排除感染性骨不連，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，重新行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定，同時(shí)給予阻擋釘增加髓內(nèi)釘穩(wěn)定性，沿原手術(shù)切口依次切開，行骨不連斷端清理去皮質(zhì)化，360°自體髂骨植骨，股骨外側(cè)放置單皮質(zhì)鎖定鋼板固定。隨訪至術(shù)后6個(gè)月時(shí)骨不連基本愈合(圖1)。(2)患者男，29歲，左股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后18個(gè)月。左股部負(fù)重時(shí)疼痛，診斷為左股骨骨折術(shù)后骨不連。保留原有髓內(nèi)釘，取出遠(yuǎn)端斷裂的鎖釘，重新置入1枚鎖釘。沿原手術(shù)切口依次切開，行骨不連斷端清理去皮質(zhì)化。360°自體髂骨植骨，股骨前側(cè)和外側(cè)各放置單皮質(zhì)鎖定鋼板固定。隨訪至術(shù)后6個(gè)月時(shí)骨不連基本愈合(圖2)。

討 論

股骨帶鎖髓內(nèi)釘固定已經(jīng)成為股骨干骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)。髓內(nèi)釘固定術(shù)后股骨干無(wú)菌性骨不連仍是骨科醫(yī)生面臨的一個(gè)嚴(yán)重的臨床難題[18-19]。髓內(nèi)釘術(shù)后股骨干骨不連是指髓內(nèi)釘術(shù)后9個(gè)月以上骨折部位仍有隱痛，活動(dòng)或負(fù)重后局部疼痛加重。其陽(yáng)性體征為骨折部位壓痛、無(wú)明顯的軸向異?；顒?dòng)。動(dòng)態(tài)隨訪近3個(gè)月X線示無(wú)任何骨痂增長(zhǎng)跡象[20]。骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連的發(fā)生通常與患者全身因素和局部因素有關(guān)[21-22]。通常局部不利因素更為重要，主要包括軟組織缺損、骨缺損、創(chuàng)傷后軟組織纖維化、術(shù)中骨膜剝離廣泛、髓內(nèi)釘選擇不當(dāng)所致的骨折斷端局部不穩(wěn)、過(guò)早超負(fù)荷負(fù)重等。本研究大多數(shù)骨不連的發(fā)生是由醫(yī)源性因素導(dǎo)致。主要體現(xiàn)在以下幾方面：(1)術(shù)中切開復(fù)位骨折端，為了盲目追求解剖復(fù)位而對(duì)骨折部位骨膜剝離過(guò)多，造成骨折端的血運(yùn)的破壞。(2)開放性骨折清創(chuàng)時(shí)去除過(guò)多骨折碎塊，軟組織挫傷嚴(yán)重，進(jìn)一步影響骨折斷端周圍血運(yùn)。(3)髓內(nèi)釘太細(xì)，與髓腔不匹配，導(dǎo)致骨折斷端微動(dòng)明顯增加，骨折穩(wěn)定性差，影響骨折斷端骨痂形成。(4)醫(yī)生對(duì)骨折延遲愈合的認(rèn)識(shí)不足，不適當(dāng)?shù)膭?dòng)力化，進(jìn)一步降低了骨折的穩(wěn)定性，無(wú)法控制旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，最終導(dǎo)致骨不連。(5)髓內(nèi)釘過(guò)短，導(dǎo)致有效工作長(zhǎng)度過(guò)短等。

圖1患者女，51歲AX線示右股骨干骨折，AO32-C2BX線示骨折斷端行切開復(fù)位后髓內(nèi)釘固定，骨折復(fù)位滿意，髓內(nèi)釘位置良好C術(shù)后6個(gè)月 X線示骨折線清晰，斷端骨痂量少，輕度肥大D術(shù)后8個(gè)月行遠(yuǎn)端鎖釘去除，髓內(nèi)釘動(dòng)力化E大體觀示骨折斷端行切開復(fù)位后髓內(nèi)釘固定，骨折復(fù)位滿意，髓內(nèi)釘位置良好F動(dòng)力化治療后10個(gè)月時(shí)X線示骨折線清晰，骨折斷端無(wú)連續(xù)骨痂通過(guò)，患者仍有疼痛，骨不連診斷成立G術(shù)中檢查骨折斷端存在側(cè)方及旋轉(zhuǎn)微動(dòng)，給予保留原髓內(nèi)釘，重新置入遠(yuǎn)端鎖釘，同時(shí)行阻擋釘、斷端清理、取自體髂骨植骨后添加外側(cè)鋼板固定H翻修術(shù)后6個(gè)月隨訪X線示骨折線模糊，斷端有連續(xù)骨痂通過(guò)，患者疼痛癥狀消失，骨折愈合

髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折斷端存在前后、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)局部微動(dòng)，骨折端不穩(wěn)導(dǎo)致骨痂骨不連的發(fā)生。以往經(jīng)驗(yàn)建議更換更粗髓內(nèi)釘或者取出髓內(nèi)釘改用鋼板重新內(nèi)固定，此兩種手術(shù)方式獲得令人滿意的臨床結(jié)果[18，23]。Lai等[4]對(duì)股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后無(wú)菌性萎縮性骨不連，將保留原有髓內(nèi)釘?shù)那疤嵯赂郊涌剐摪搴透鼡Q髓內(nèi)釘兩種翻修手術(shù)方式做了比較。結(jié)果顯示，對(duì)于非峽部骨不連與更換髓內(nèi)釘翻修相比，保留原有髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板翻修手術(shù)方式，創(chuàng)傷更小、失血量更少、骨愈合率更高且骨折愈合時(shí)間更短。Ru等[24]回顧性分析180例無(wú)菌性骨不連患者應(yīng)用鋼板加自體骨移植治療骨不連，骨折愈合率100%。本研究所有病例，在保留原有髓內(nèi)釘?shù)那疤嵯?，?yīng)用阻擋釘技術(shù)增加髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的穩(wěn)定性，并應(yīng)用股骨外側(cè)鋼板輔助固定，消除骨折斷端的軸向旋轉(zhuǎn)及側(cè)方不穩(wěn)定；同時(shí)輔助斷端自體髂骨植骨，骨折愈合率100%。

圖2患者男，29歲。左股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后18個(gè)月。診斷為左股骨骨折術(shù)后骨不連AX線示骨折線清晰，斷端少量骨痂B術(shù)中外觀，給予保留原髓內(nèi)釘，斷端清理、取自體髂骨，松質(zhì)骨置入髓腔，皮質(zhì)骨做蓋植于斷端周圍，前側(cè)和外側(cè)鋼板固定C術(shù)后切口外觀D術(shù)后復(fù)查X線示植骨量充分E術(shù)后6個(gè)月隨訪X線示骨折線模糊，斷端有連續(xù)骨痂通過(guò)，骨折愈合

增加骨折斷端血運(yùn)是治療骨不連的重要方法[25]。目前常見(jiàn)的骨移植材料有自體骨移植(髂骨、擴(kuò)髓骨)和異體骨移植[重組人成骨蛋白(BMP)-1、-2、-7+同種異體骨]等。自體骨移植是治療萎縮性骨不連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有成骨活性、良好的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性[14，22，26-27]。本組18例萎縮性骨不連均采用360°自體髂骨移植。骨不連處行骨皮質(zhì)剝離后骨的裸露面積增大，裸露的骨面就成為良好的受骨區(qū)。將自體松質(zhì)骨植入骨折端及骨皮質(zhì)剝離區(qū)域，360°環(huán)形包繞骨折端，最終形成橋形骨痂。本組7例肥大性骨不連患者，主要增加骨折端穩(wěn)定型的同時(shí)，同樣采用自體髂骨移植，隨訪患者骨折均愈合。

骨皮質(zhì)剝離術(shù)(去皮質(zhì)化)最早由Judet 等[17]提出用于治療骨不連。皮質(zhì)剝離術(shù)既能暴露骨不連的部位，又不造成骨不連處血供嚴(yán)重破壞。該術(shù)式理論上能夠保留周圍骨皮質(zhì)在不愈合部位的骨膜和肌肉組織的血供，同時(shí)創(chuàng)造一個(gè)良好的血管床和植骨床來(lái)促進(jìn)骨折愈合。從骨表面切取薄片連同其骨膜，薄片皮質(zhì)骨有活性，骨的裸露面積增大，血腫形成并釋放出骨生長(zhǎng)因子。骨不連處不與軟組織接觸，阻止軟組織率先長(zhǎng)入，起到隔膜作用，能促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)成骨。

綜上所述，在行股骨干骨折手術(shù)治療時(shí)，盡量做到閉合復(fù)位。如果術(shù)中閉合復(fù)位困難，可嘗試行有限切開復(fù)位。應(yīng)該規(guī)范術(shù)中操作，注意保護(hù)軟組織，避免骨折處骨膜過(guò)多剝離，導(dǎo)致過(guò)多的血運(yùn)破壞；同時(shí)對(duì)骨折良好的復(fù)位并選擇合適的內(nèi)固定物，盡量應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，避免醫(yī)源性骨不連的發(fā)生。對(duì)于髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者，利用斷端清理去皮質(zhì)化聯(lián)合自體髂骨360°植骨及輔助鋼板固定的治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、效果顯著。對(duì)髓內(nèi)釘術(shù)后無(wú)菌性骨不連的治療有著確切的臨床療效。