韓靜

（神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 神農(nóng)架 442400）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)從2010年至2016年我國(guó)用血的需求逐步增加，輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)[1]。臨床輸血病歷是臨床治療疾病、搶救患者的文字記錄，一份記錄不完整、不真實(shí)、不及時(shí)的輸血病歷記錄會(huì)為醫(yī)療糾紛買下隱患。隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》的頒布，也對(duì)輸血病歷提出了新的要求[2]。輸血病歷書寫不僅是每位臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，也是醫(yī)院服務(wù)提高服務(wù)質(zhì)量的具體反映。因此本文擬在2016年12月至2018年12月對(duì)我院臨床輸血病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，分析其中存在的問題，同給予針對(duì)性改進(jìn)策略。

1 資料與方法

1.1 病歷來源

在2016年12月至2018年12月對(duì)我院臨床輸血病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，臨床輸血病歷來源科室為外科、內(nèi)科、骨科、產(chǎn)科、婦科等，共計(jì)輸血病歷200份，男性115例，女性85例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本次研究中主要抽查項(xiàng)目為：《輸血治療同意書》、《輸血申請(qǐng)單》、輸血前檢查、輸血過程及治療及不良反應(yīng)等。

1.3 病歷缺陷問題

①未區(qū)分字母大小寫，如血紅蛋白Hb寫成hb、血壓?jiǎn)挝籱mHg寫為了mmhg、血小板單位×109/L寫成×109/L；②輸血申請(qǐng)單中對(duì)患者的診斷填寫不全、輸血后治療療效及護(hù)理措施未進(jìn)行填寫；③書寫潦草、病歷紙張被破壞，有油跡、涂改、刮痕等。④患者住址、電話、基本家庭情況填寫錯(cuò)誤。⑤缺修正診斷、入院診斷、出院診斷漏項(xiàng)，住院天數(shù)漏填。⑥沒有明確的輸血適應(yīng)癥。⑦輸血前的感染因子未進(jìn)行檢測(cè)，手術(shù)輸血患者缺乏輸血量和血制品名稱。⑧輸血未實(shí)行雙人簽名。

1.4 質(zhì)量控制方案

（1）加強(qiáng)宣傳。定期組織科室人員學(xué)習(xí)規(guī)章制度，結(jié)合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律文書進(jìn)行講課，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)寫好病案的自覺性。

（3）病歷檢查。重點(diǎn)抓三級(jí)醫(yī)師臨床輸血病歷負(fù)責(zé)制，科主任對(duì)全科的臨床輸血病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)。如實(shí)、詳細(xì)反應(yīng)患者輸血中病情變化。

（3）嚴(yán)格把關(guān)“簽字”。知情同意制度是患者的權(quán)利，輸血前必須取得患者知情同意，簽署《輸血治療同意書》，沒有“簽字”，下一步輸血檢查就不能實(shí)施。

（4）信息反饋。及時(shí)的反饋和交流是促進(jìn)臨床輸血病歷質(zhì)量不斷提升的重要保證。發(fā)現(xiàn)一些缺項(xiàng)、漏項(xiàng)時(shí)，醫(yī)生要及時(shí)通知和告訴下級(jí)醫(yī)生，避免相同類型錯(cuò)誤反復(fù)出現(xiàn)。住院醫(yī)師通過填寫質(zhì)控反饋表來詳實(shí)記錄自己臨床輸血病歷質(zhì)量工作中的不足之處。

1.5 觀察指標(biāo)

分析檢查前和檢查后病歷質(zhì)量；檢查前和檢查后輸血病歷中輸血合理性及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 17.0軟件分析，P＜0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查前和檢查后病歷質(zhì)量

檢查前和檢查后病歷質(zhì)量比較有差異（P＜0.05），見表1。

表1 檢查前和檢查后病歷質(zhì)量

2.2 檢查前和檢查后輸血病歷中輸血合理性及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率

檢查前和檢查后輸血病歷中輸血合理性及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較有差異（P＜0.05），見表2。

表2 檢查前和檢查后輸血病歷中輸血合理性及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

近年來，臨床輸血安全逐步受到各國(guó)學(xué)者的重視。輸血適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)趨于嚴(yán)格。我國(guó)在2000年頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》基本與國(guó)際形成同步[3]。臨床輸血病歷是患者輸血活動(dòng)的唯一記錄文書，臨床輸血病歷不僅反應(yīng)臨床合理用血，還是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律根據(jù)[4]。

本次研究中發(fā)現(xiàn)我院輸血病歷中存在一定問題，主要集中在無輸血申請(qǐng)單、無輸血同意書、無簽字、輸血指征掌握不當(dāng)?shù)?。同樣有學(xué)者抽查2530份輸血病歷，發(fā)現(xiàn)問題集中在：輸血指征不明確、輸血后無治療評(píng)估、輸血申請(qǐng)單記錄不完整、輸血治療同意書漏簽、輸血護(hù)理記錄等[5]。

本次研究可以看出調(diào)查分析臨床用血不良事件，總結(jié)分析，提出持續(xù)改進(jìn)工作有利于輸血管理工作的順利開展。還有學(xué)者指出輸血病歷質(zhì)量不僅關(guān)系到患者的安全用血，還關(guān)系到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[6]。

綜上所述，本文認(rèn)為通過臨床輸血病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)病歷中不合理問題主要集中在無輸血申請(qǐng)單、無輸血同意書、無簽字、輸血指征掌握不當(dāng)、輸血護(hù)理不完整、不良反應(yīng)報(bào)送不及時(shí)，給予針對(duì)性改進(jìn)措施可以減少上述病歷差錯(cuò)的發(fā)生。