姚慧 李紅

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

婦科手術術前腸道準備是一項重要的工作。腸道準備的主要目的是減少腸道內(nèi)細菌，將腸道內(nèi)糞便清除，減少術中污染，避免術中誤操作導致腸管損傷[1]。1980 年，Da-vis[2]首先提出利用復方聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道。相比較于術前常規(guī)灌腸，婦科術前腸道準備采用口服聚乙二醇電解質(zhì)散，腸道清潔效果顯著，安全性高，初次排便時間和初次排便到排便結(jié)束時間更短，值得在臨床中推廣應用[3]。但臨床應用復方聚乙二醇電解質(zhì)散行術前腸道準備發(fā)現(xiàn)，仍有少部分患者出現(xiàn)術中排泄情況。失效模式與效應分析(Failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA) 隸屬六西格瑪管理，為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新質(zhì)量管理理念，適合檢視風險照護流程，找出及矯正失效因子，防范錯誤于未然的一種風險管理的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而進行質(zhì)量改進，以達到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的[4]。我科將FMEA 應用于婦科術前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備效果控制中，降低婦科手術患者術中排泄率的效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便取樣法，選取2018 年10 月至11 月在我科住院并接受手術的婦科疾病患者作為研究對象。納入標準：①術前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備。②知情同意。排除標準：①有明顯腸梗阻史。②合并嚴重的心、腦、肝、腎疾病。③患有嚴重精神疾病以及意識障礙。最終納入271 例患者，將 2018 年 10 月 FMEA 干預前的 118 例患者設為對照組，2018 年 11 月 FMEA 干預后的 153 例患者設為觀察組。兩組患者年齡、手術方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） 。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組給予口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備常規(guī)護理。觀察組采用FMEA 對口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備后發(fā)生術中排泄的失效模式進行前瞻性分析及評估，找出導致術中排泄的高危因素，制定防范的優(yōu)先行動計劃，并制定改進措施。

1.2.1 成立FMEA 小組 小組成員包括護士長1 名、N3 護士 3 名、N2 護士 4 名，均為大專以上學歷，護師以上職稱，且業(yè)務精通，熟悉復方聚乙二醇電解質(zhì)散術前腸道準備給藥方法及護理方法，并完成FMEA系統(tǒng)培訓課程。

1.2.2 繪制流程圖 團隊運用FMEA 的分析步驟，將常規(guī)復方聚乙二醇電解質(zhì)散經(jīng)口全消化道清潔洗腸步驟按流程圖的形式逐一展開，確認口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔洗腸給藥流程是：評估患者日常排便情況，給予患者飲食指導，護士配置藥液，服藥，患者行促排泄運動，評估患者服藥后排泄情況。

1.2.3 確定失效模式和效應分析 FMEA 小組成員采用頭腦風暴法，針對復方聚乙二醇電解質(zhì)散經(jīng)口全消化道清潔洗腸流程中的每一個步驟列出所有可能導致術中排泄的失效模式，分析潛在失效原因及影響，并獨立對每個失效模式進行風險優(yōu)先指數(shù)( Risk priority number，RPN) 評分。RPN =失效嚴重程度(Severity，S)×失效發(fā)生概率(Occurrence，O)×失效偵測難易程度 ( Detection，D) 。S、O、D 的取值在 1～10 之間。RPN 的范圍在 1～1 000 之間，如果 RPN 較高，說明所分析的環(huán)節(jié)或流程就應該進行改善[5]。計算8 名成員的平均分(表2)。

1.2.4 制定改善方案 在醫(yī)療行業(yè)中，RPN 評分＞125分或S＞9 分，表示該模式有必要采取措施進行改善[6]。最終團隊的平均分顯示4 個失效模式需進行干預。團隊針對潛在失效原因，結(jié)合科室臨床實際，制定婦科手術患者口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備安全、有效的改善方案（表3）。

1.2.5 評價標準 ①比較改進前后失效模式的RPN值。在改進方案的實施過程后，團隊及時對口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備新流程進行評估及監(jiān)測，計算其RPN，不斷驗證改進措施是否有效，并給予及時調(diào)整，以確保改進方案的有效性。②比較兩組患者術中排泄率。術中排泄判斷標準：根據(jù)手術醫(yī)生術后反饋記錄，麻醉后稀便不自主排出污染手術臺。

表3 基于FMEA 管理模式制定的婦科手術患者口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備改善方案

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。一般資料采用均數(shù)±標準差、頻數(shù)和百分比描述?；€資料比較采用t 檢驗或χ2檢驗，排泄率比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 FMEA 實施前后失效模式的 RPN 值比較 實施FMEA 后失效模式的RPN 值明顯下降，均低于125，說明改進措施有效（表4)。

表4 實施FMEA 管理前后失效模式RPN 值

2.2 兩組患者術中排泄率比較 實施FMEA 后，婦科手術患者術中排泄率由2018 年10 月 （對照組）的8.47%降低到2018 年11 月（觀察組）的 2.61%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 5。

表5 實施FMEA 前后術中排泄率比較

3 討論

本研究開展FMEA 模式管理，分析了原有術前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備流程中導致術中排泄的4 大失效模式，分別為患者未按要求進食、服藥劑量不準確、服藥時間不正確、患者未行促排泄運動或促排泄運動方法錯誤，并通過計算 RPN 值對口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備的各個流程、管理的薄弱環(huán)節(jié)進行標準化管理和改進，并使之程序化，降低了口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備中各個失效模式的RPN 值，使婦科手術患者術中腸道排泄率由活動前8.47%降至活動后2.61%，進而達到提高護理管理質(zhì)量和防范術中排泄、降低術中感染風險的目的?；顒舆^程中充分發(fā)揮護理人員的集體智慧，小組成員結(jié)合工作經(jīng)驗深入討論，尋找對策，不僅提高了護理工作質(zhì)量，還培養(yǎng)了護理人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強了護士團隊的凝聚力。.