孫盛楠 李燕 李靜 王秋靜 楊川川 魏倩 李苗

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床研究中心，天津300060 ）

全球癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)GLOBOCAN 2018 數(shù)據(jù)顯示，肺癌是發(fā)病率和病死率居首位的惡性腫瘤[1]，也是我國(guó)惡性腫瘤的首位死亡原因，2015 年我國(guó)約63.1 萬(wàn)人死于肺癌[2]。外科手術(shù)是肺癌首選的治療方法[3]。近年來(lái)，加速康復(fù)外科 （Enhanced Recovery After Surgery，ERAS） 理念在肺外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛并取得了一定效果，能夠縮短住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)、提高滿意度和有效利用醫(yī)療資源[4]。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge，RHD）是指患者具備離開(kāi)醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)行康復(fù)和復(fù)健能力的程度，由醫(yī)護(hù)人員綜合患者生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況進(jìn)行評(píng)估[5]。出院準(zhǔn)備不足的患者容易受疾病風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)問(wèn)題的影響，延遲康復(fù)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)[6]，為出院做好準(zhǔn)備的患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生滿意度較高[7]。評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度可防止患者過(guò)早出院，減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低再入院率并節(jié)約醫(yī)療資源[8]。國(guó)外對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估已被確定為出院計(jì)劃過(guò)程的核心組成部分[9]。隨著肺癌醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療資源的日益緊張，肺癌術(shù)后患者住院時(shí)間均較前縮短，大多數(shù)患者在出院時(shí)仍處于恢復(fù)階段而未完全康復(fù)，既往鮮有研究肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度，具體實(shí)施方法的研究也較缺乏[10]。本研究調(diào)查ERAS 模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，為在臨床中合理制定患者出院計(jì)劃及制定個(gè)性化護(hù)理教育提供依據(jù)，減少再住院率，提高患者滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2018 年4 月至8月選取天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院初診行肺癌根治手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)氣管鏡病理診斷為肺癌；②執(zhí)行ERAS 路徑管理行開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)者；③患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合、無(wú)法有效溝通；②既往2月前口服抗焦慮、抗抑郁藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查表根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)自制而成，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、居住方式、術(shù)式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） RHDS 是 Weiss 等[11]根據(jù)過(guò)渡理論編制，由Zhao 等[12]翻譯修訂為中文版，已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用[13，14]。RHDS 共包括 4 個(gè)維度：自身狀況（條目 1～7）、疾病知識(shí)（條目 8～15）、出院后的應(yīng)對(duì)能力（條目16～18） 和出院后期望得到的社會(huì)支持 （條目19～22），22 個(gè)條目，第 1 個(gè)條目為是非題不計(jì)入分值，其余條目采用0～10 分計(jì)分，0 分代表完全未準(zhǔn)備好，10 分代表完全準(zhǔn)備好。第3 和第6 個(gè)條目為反向計(jì)分，4 個(gè)維度之和即為量表總分，總分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越好。本研究中量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.80，量表各條目?jī)?nèi)容效度值為 0.67～1.00，平均值為 0.92。

1.2.2 收集資料方法 由2 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)發(fā)放、收集問(wèn)卷。資料收集前期完成“出院準(zhǔn)備度量表的使用方法”，“指導(dǎo)語(yǔ)應(yīng)用與答疑”，“出院準(zhǔn)備度意義與研究進(jìn)展”的培訓(xùn)。在患者出院前1 日，向患者解釋本研究目的、意義并征得其同意后，發(fā)放一般情況調(diào)查表、出院準(zhǔn)備度量表，并告知患者問(wèn)卷填寫(xiě)的要求，讓其自行填寫(xiě)。有疑問(wèn)的條目調(diào)查護(hù)士給予非暗示性語(yǔ)言指導(dǎo)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷有缺失條目或明顯的邏輯錯(cuò)誤，及時(shí)向患者核實(shí)補(bǔ)充。調(diào)查護(hù)士當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷并簽字。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷116 份，回收有效問(wèn)卷111 份，有效率為 95.69%。

1.2.3 質(zhì)量控制 為避免因?yàn)樨?zé)任護(hù)士不同的宣教能力及宣教內(nèi)容的不全面，影響患者對(duì)于出院后的健康教育內(nèi)容的理解，從而影響患者出院準(zhǔn)備度量表的結(jié)果。本研究結(jié)合肺康復(fù)知識(shí)、患者常見(jiàn)問(wèn)題、臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)肺癌術(shù)后出院準(zhǔn)備核查單，包括健康教育內(nèi)容和效果評(píng)價(jià)兩部分。前者由呼吸肌練習(xí)與運(yùn)動(dòng)、傷口管理、疼痛評(píng)估與應(yīng)對(duì)、飲食調(diào)理、出院后可能出現(xiàn)的不適、壓力應(yīng)對(duì)6 個(gè)維度，20 項(xiàng)條目組成。后者包括能完全復(fù)述、部分復(fù)述、不能復(fù)述、不愿接受4 個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后第4 天開(kāi)始按照肺癌術(shù)后出院準(zhǔn)備核查單內(nèi)容給予患者健康宣教，分兩日完成，同時(shí)發(fā)放紙質(zhì)版內(nèi)容并指導(dǎo)患者可關(guān)注科室公眾號(hào)查閱上述內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士于第5、6天分階段評(píng)價(jià)宣教效果后記錄在出院核查單相應(yīng)位置。對(duì)于健康教育內(nèi)容不能完全復(fù)述者責(zé)任護(hù)士再次宣教，直至患者完全復(fù)述。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，出院準(zhǔn)備度得分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患者一般資料等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。不同一般資料患者出院準(zhǔn)備度得分的比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析，出院準(zhǔn)備度得分的影響因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 患者出院準(zhǔn)備度總得分及各維度得分見(jiàn)表1。

表1 肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度各維度得分情況（n=111）

2.2 影響肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析 不同年齡、婚姻狀況、居住方式、職業(yè)的肺癌患者出院準(zhǔn)備度總分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 影響肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析 以出院準(zhǔn)備度得分為因變量，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：年齡、婚姻狀況、是否獨(dú)自居住和職業(yè)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，變量賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、是否獨(dú)自居住是肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 不同一般資料肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分比較（n=111）

表3 自變量賦值表

表4 肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度影響因素多元回歸分析

3 討論

3.1 本組ERAS 模式下肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度處于中上等水平 出院準(zhǔn)備度是評(píng)價(jià)患者心身是否做好離院準(zhǔn)備的主要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為（163.36±14.35）分，處于中上等水平，與丘麗紅等[15]對(duì)老年肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的調(diào)查結(jié)果相近。各維度得分與丘麗紅等[15]研究相比，本研究中疾病知識(shí)和出院后應(yīng)對(duì)能力2 個(gè)維度分值較高，分析與出院指導(dǎo)內(nèi)容有關(guān)。本研究查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后，結(jié)合患者需求制作了出院核查單，并進(jìn)行早期、分階段教育，確保了出院指導(dǎo)質(zhì)量，亦提升了患者出院準(zhǔn)備的自信度。本研究的4 個(gè)維度中自身狀況條目均分最低，與結(jié)直腸癌[16]、肝癌患者[17]的研究結(jié)果相似，這可能與腫瘤惡性度高、5 年生存率低，大多數(shù)家屬選擇病情保護(hù)，患者對(duì)自身病情不甚了解有關(guān)。目前，患者能否出院是基于醫(yī)生對(duì)患者的生理評(píng)估，例如體溫、咳嗽、氣促、活動(dòng)等，較少關(guān)注出院后肺康復(fù)、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)等問(wèn)題。因此，組建包含醫(yī)護(hù)、物理治療師、作業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等綜合評(píng)估患者出院準(zhǔn)備質(zhì)量的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者提供更為專(zhuān)業(yè)的出院準(zhǔn)備評(píng)估服務(wù)。

3.2 肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 年齡對(duì)于肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響 隨著ERAS 在胸外科的應(yīng)用，老年甚至高齡肺癌手術(shù)患者的加速康復(fù)日益受到重視[18]。多元回歸分析結(jié)果顯示年齡影響患者的出院準(zhǔn)備度，年齡越大，出院準(zhǔn)備度越差，這可能與胸部手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)速度對(duì)于年齡的依賴(lài)程度較高有關(guān)。因此為老年患者做好出院準(zhǔn)備是護(hù)士面臨的挑戰(zhàn)。老年患者對(duì)加速康復(fù)的依從性相對(duì)差，醫(yī)護(hù)人員要通過(guò)各種形式讓老年患者了解加速康復(fù)的意義與措施，住院時(shí)間縮短是基于外科醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，是安全的，從而提高其依從性。另外缺乏對(duì)老年患者感知、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、情感領(lǐng)域的需求評(píng)估，如老年人視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)退化，能否接收到護(hù)士傳遞的信息？ 對(duì)數(shù)字、文字或圖片的理解能力如何？ 要?jiǎng)?chuàng)建適合老年患者的健康教育材料，包括：句子不宜過(guò)長(zhǎng)；用大字體；頁(yè)面布局注意多留空間、將材料聚焦于期望行為而不是醫(yī)學(xué)事實(shí)等。

3.2.2 婚姻狀況和獨(dú)居對(duì)于肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響 本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況和是否獨(dú)居影響出院準(zhǔn)備度，未婚、離異、喪偶與獨(dú)居的患者出院準(zhǔn)備度較差。當(dāng)患者遭受癌癥痛苦時(shí)，更傾向于向家庭和社會(huì)尋求幫助，獲得生理照顧、心理?yè)嵛亢蜕鐣?huì)支持，但上述患者難以獲得家庭和社會(huì)提供的更多幫助和支持[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更全面了解肺癌術(shù)后患者的社會(huì)支持情況，對(duì)婚姻狀況為未婚、離異和喪偶或獨(dú)居的患者給予更細(xì)致周到的出院護(hù)理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的優(yōu)勢(shì)，消除其后顧之憂，這對(duì)于提高該人群的出院準(zhǔn)備質(zhì)量具有重要意義。

3.3 研究的局限性 本研究?jī)H調(diào)查了患者的出院準(zhǔn)備度，在以后研究中一方面可納入醫(yī)護(hù)人員、患者與照顧者三者綜合評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度，進(jìn)一步將患者肺癌病理分期、醫(yī)院與家距離等納入一般資料，比較其出院準(zhǔn)備度的差異；另一方面進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，確定影響因素的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

綜上所述，加速康復(fù)外科模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于中上等水平，但仍有較大提升空間，且受到年齡、婚姻狀況與是否獨(dú)居的影響。隨著加速康復(fù)外科在臨床中不斷推進(jìn)，老齡化已成為ERAS將面臨的問(wèn)題，需要我們醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注這一群體，給予患者更多的了解ERAS 的途徑與方式，綜合評(píng)估患者生理、精神和情感狀態(tài)，提供疾病相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)患者建立健康信念，養(yǎng)成健康行為，促進(jìn)家庭支持網(wǎng)絡(luò)建立，從而改善患者從醫(yī)院到家庭過(guò)渡而產(chǎn)生的焦慮等不良的心理狀態(tài)，減少再入院，提高患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。