郜璐璐，王海軍，曹玉霞

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原030006)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthitis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和骨質(zhì)增生為主要病理變化的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動不利，關(guān)節(jié)功能明顯受限，活動時可有摩擦響聲，甚至造成關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)功能喪失[1]。流行病學研究顯示，隨著年齡增加，該病的發(fā)病率呈上升趨勢，且女性KOA發(fā)病率高于男性[2]。目前，KOA已成為我國中老年人致殘的主要疾病之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重負擔。因此，尋求更有效的治療方法成為醫(yī)患雙方共同的愿望。本文探討針灸優(yōu)勢技術(shù)組合治療KOA的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機與研究現(xiàn)狀

KOA屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”等范疇，病因包括內(nèi)因和外因兩個方面?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！备尾匮鹘?，腎藏精主骨，故內(nèi)因為年事已高或勞損，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)；外因為風寒濕邪乘虛侵入人體，氣血瘀滯，經(jīng)脈不利，不通則痛。該病總屬本虛標實，以肝腎不足為本，風寒濕邪為標。現(xiàn)代醫(yī)學對KOA的發(fā)病機制尚未明確，有學者認為，該病是在力學因素和生物學因素的共同作用下，軟骨下骨、軟骨細胞和胞外基質(zhì)等合成失衡，引起關(guān)節(jié)軟骨、滑膜組織等退行性病變及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)増生[3-4]。其主要與肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)，還與季節(jié)變化、自身體質(zhì)、功能鍛煉、飲食情況有一定的關(guān)系[5]。

KOA的治療以藥物為主，另有玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，以緩解疼痛、減輕癥狀、防止病情發(fā)展及促進關(guān)節(jié)功能恢復為目的。但長期使用西藥治療療效不理想，容易復發(fā)，不良反應大，而手術(shù)治療費用高，患者不易接受。中醫(yī)以針灸治療KOA療效顯著。歐正龍等[6]將92例KOA患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予西醫(yī)基礎治療并服用中藥，觀察組在對照組基礎上結(jié)合針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組療效更佳。索有桂等[7]采用火龍療法配合針灸治療75例(109膝)KOA患者，總有效率為97.3%。李惠芳[8]對87例患者分別采用浮針治療和普通針刺治療，2個療程后，浮針組和普通針刺組的總有效率分別為95.56%和90.48%。綜上所述，臨床醫(yī)師可以根據(jù)不同病證，選擇最合適的針具和針法治療KOA，使針灸治療更高效化、程序化。

2 各種針刺療法的操作要點

2.1 火針 患者取仰臥位，依據(jù)“以痛為腧”原則，選擇陽性壓痛點，或根據(jù)經(jīng)絡辨證選取合適的操作點，用碘伏消毒，根據(jù)患者的病情和體型差異，選擇規(guī)格不同的針具。醫(yī)者左手拿酒精燈，盡量靠近施術(shù)部位，右手握筆式持針，將火針針尖成45°角傾斜在酒精燈火焰中，待針尖燒紅至白亮，速刺不留針，并輕按針孔止痛。隔2 d治療1次，1周為1個療程?？稍诰植考影喂抟造铕鐾ńj止痛?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，火針善溫通，能夠激發(fā)人體陽氣，增強經(jīng)絡對氣血運行的推動作用，一則可以開閉腠理，疏通經(jīng)絡；二則借火助陽以補虛，又可開門祛邪以瀉實。注意事項：操作時必須將針燒紅，速入疾出，做到“穩(wěn)、準、快”，否則不易刺入和退出，還會給患者帶來痛苦。針后24～48 h內(nèi)針孔應避免沾水，針處可覆蓋創(chuàng)可貼。當日如出現(xiàn)針孔高突、發(fā)紅、瘙癢等癥狀，為正常反應，不可搔抓以免感染。

2.2 毫針與特定電磁波譜(TDP) 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲120°，避開火針操作點，基礎穴位(梁丘、膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、阿是穴)常規(guī)消毒，醫(yī)者右手持針刺入腧穴，根據(jù)患者的具體情況決定進針深度，進針得氣后行平補平瀉手法，留針30 min。風邪偏盛者加風池、膈俞；寒邪偏盛者加關(guān)元；濕邪偏盛者加脾俞；腎虛髓虧者加懸鐘；陽虛寒凝者加足三里；瘀血阻絡者加血海。每日1次，1周為1個療程。留針期間，用TDP治療儀照射膝關(guān)節(jié)，至皮膚潮紅為度。

2.3 鋒勾針 在出現(xiàn)局部嚴重功能障礙的情況下，可以行鋒勾針治療。首先應仔細尋找病所或疼痛反應點，常規(guī)消毒后，醫(yī)者左手配合右手持針迅速將針頭刺入皮下，將皮下纖維挑起，上下提動針柄，進行勾割，此時，可聽到割斷皮下纖維的“吱吱”聲，直至局部完全松解，手下無緊滯感方可出針，出針時應將針體恢復到進針時的角度，使針尖順針孔而出，減少皮損。鋒勾針為鋒針和勾針的結(jié)合，對病變組織進行勾割提拉，能有效剝離和松解病理性粘連組織，疏泄久滯之邪氣，解除經(jīng)絡壅塞。鋒勾針治療每周1次，一般2～3次為1個療程。注意事項：治療初期，以患者痛苦小、易接受為原則，每次選治療點應少而精。

3 臨床體會

3.1 辨證施治 KOA患者的肢體表現(xiàn)有風、寒、濕、熱的不同癥狀，隨著時間的變化，病情會不同程度的發(fā)生轉(zhuǎn)變。在臨床操作時，應根據(jù)病情的變化和患者的個體差異，四診合參，盡量將患者的病情了解清楚，在基礎穴位上隨癥加減，合理配伍，整體調(diào)節(jié)。

3.2 腰膝同治 現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝關(guān)節(jié)應力失調(diào)是KOA發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的疾病多由腰方肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌變性痙攣損傷所致，人體下肢的肌肉及關(guān)節(jié)皮膚都由來自腰骶部的脊神經(jīng)支配。當腰椎發(fā)生問題時，必會壓迫、刺激神經(jīng)，影響神經(jīng)興奮性，打破膝周軟組織應力平衡。另外，腰肌緊張卡壓神經(jīng)根，使神經(jīng)供血及傳導受到影響，進而產(chǎn)生疼痛[9]。臨床多數(shù)KOA患者會伴發(fā)腰部疼痛不適，或在腰方肌的起點和止點處有壓痛。治療上可以下病上取，腰膝同治，通過改善腰部的血液循環(huán)，使支配膝關(guān)節(jié)的肌肉功能得以恢復。

3.3 火針祛邪 臨床對于膝關(guān)節(jié)腫脹的患者，應盡早采用火針點刺放液。中醫(yī)認為，滑膜積液是寒濕之邪，所謂痹者“閉也”，經(jīng)絡氣血閉塞不通，不通則痛，要給邪以出路，邪去則氣血可暢，經(jīng)絡可通?；疳樞詿?，善溫通，且針孔粗，閉合慢，排出有形之水濕、瘀血作用迅速。早中期應用火針治療，可控制病情進展，一些早期關(guān)節(jié)積液經(jīng)火針排液后，腫痛很快緩解或消除。

3.4 重視脾胃 腎主骨生髓，先天之腎氣需要后天之氣充養(yǎng)；脾胃為后天之本，脾主四肢，若脾氣健運，則四肢營養(yǎng)充足，活動輕健有力。在臨床治療中，應注意顧護脾胃，調(diào)理其生理功能，脾胃功能的調(diào)理應貫穿整個治療過程。

4 病案舉例

患者，女，57歲，2019年3月15日就診。主訴：膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重1個月?；颊唧w型肥胖，1年前膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛，局部腫脹，活動不利，天氣變化時關(guān)節(jié)疼痛不適，未經(jīng)系統(tǒng)治療。近1個月上下樓梯疼痛難忍，關(guān)節(jié)明顯屈伸受限，嚴重影響正常生活。X線檢查顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。類風濕檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷為KOA。治療時取內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘、血海，用中細火針在酒精燈上燒紅至白亮，迅速刺入穴位，不留針，每周治療2次。配合毫針治療，取局部阿是穴、梁丘、內(nèi)外膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉、膝下、膝陽關(guān)，采用一次性毫針針刺，得氣后行平補平瀉法，加TDP治療儀照射。由于該患者體型肥胖，在治療期間囑患者控制體質(zhì)量，調(diào)整生活方式，注意飲食，積極進行功能鍛煉，提高自身免疫力，避免關(guān)節(jié)超負荷運動。治療1個療程后，患者的疼痛癥狀明顯減輕，行動較前便利。繼續(xù)鞏固療效，2個月后隨訪未復發(fā)。

5 小結(jié)

目前，隨著中國人口老齡化加速，KOA的患病率逐年增加，并趨向年輕化，如不及時診斷和治療，病情會進一步加重，影響關(guān)節(jié)功能活動，嚴重時可造成關(guān)節(jié)畸形。臨床治療該病往往是多種治療方法綜合使用，缺乏統(tǒng)一的治療標準。針灸優(yōu)勢技術(shù)組合治療KOA主要采用火針溫陽通痹止痛，毫針加TDP治療疏通經(jīng)絡，局部還可加用鋒勾針松解粘連，促進功能恢復，值得臨床推廣應用。

(收稿日期：2019-08-07)