何峰藝，廖錦元

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021)

近年來，隨著剖宮產率及宮內操作數量增加，胎盤植入(placenta accrete, PA)發(fā)病率持續(xù)升高，已達1/500，是導致產后大出血、圍產期緊急子宮切除及孕產婦死亡的主要原因之一[1]。產前準確診斷PA、判斷植入類型及范圍，對選擇手術方式及改善孕產婦結局具有極其重要的意義。本文對相關MRI研究進展進行綜述。

1 概述

PA是子宮底蛻膜缺失或發(fā)育不良致胎盤絨毛異常侵入子宮肌層的一系列疾病的總稱，根據侵犯深度，由淺到深分為：①粘連性PA，胎盤絨毛通過缺失的底蛻膜直接黏附于子宮肌層，未見侵入；②植入性PA，胎盤絨毛侵入子宮肌層；③穿透性PA，累及全肌層，穿透漿膜層甚至宮旁組織。PA可發(fā)生于子宮任何位置，多見于前壁下段，前置胎盤和剖宮產史是其最常見危險因素，隨著剖宮產次數增加，發(fā)生PA概率顯著升高；其他危險因素還包括高齡妊娠(>35歲)、吸煙、輔助生殖技術及其他宮腔操作史等[1-2]。

PA患者常無特異性臨床表現，以產前無痛性陰道流血多見；診斷主要依靠危險因素及輔助檢查。超聲是篩查及診斷PA的一線影像學方法，但易受孕婦體型、氣體、骨骼等影響而致圖像質量欠佳；且受操作者經驗影響，主觀性較明顯。MRI以無輻射、軟組織分辨率高、檢查范圍廣等優(yōu)勢，已成為診斷PA的重要方法。既往研究[1,3-4]表明，MRI及超聲診斷PA均具有較高診斷效能，且二者差異無統(tǒng)計學意義，但MRI評估后壁植入、胎盤侵入程度及范圍和宮旁受累更具優(yōu)勢，其診斷敏感度及特異度分別為94.4%和98.8%[3]。

2 MR檢查的安全性、常用序列及正常表現

2.1 安全性 盡管MR檢查在感應電流現象、熱效應及聲學噪聲等方面存在潛在致畸隱患，但目前尚無確切證據表明MRI可致胎兒發(fā)育異?；驌p傷。美國放射學會及加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南[5-6]明確提出低磁場(3.0T以下)對于胎兒檢查是安全的；為進一步避免可能對胎兒造成的發(fā)育風險，推薦在孕24周以后進行MR檢查，孕24～30周檢查有助于提高PA的診斷率。

2.2 常用檢查方式及序列 孕婦一般采用仰臥位左側臥，足先進，使用多通道腹部線圈，無需憋氣，適度充盈膀胱。常用序列包括多方位單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)、快速平衡穩(wěn)態(tài)自由進動(fast imaging employing steady state acquisition， FIESSA)T2W及T1W等。其中SSFSE及FIESSA因掃描時間短、軟組織分辨率高，能清晰顯示胎盤、子宮組織結構而被廣泛應用。T1WI顯示胎盤、子宮解剖欠佳，主要用于觀察出血等。

2.3 正常表現 正常胎盤呈中間厚兩邊薄的圓盤狀，厚度一般為2～4 cm；邊界清楚、光滑，信號均勻，T1WI呈等信號，T2WI呈高、稍高信號；孕晚期胎盤可輕度分葉，內見線狀低信號胎盤隔。妊娠期子宮呈倒置梨形，底、體部較子宮下段寬；T2WI示典型肌層分為3層：內層低信號(結合帶或底蛻膜)，中間稍高信號(子宮肌層)，最外層低信號(漿膜層)；孕晚期子宮肌層明顯變薄時，典型3層結構常顯示不清。

3 PA的MRI征象

PA的MRI征象主要集中在形態(tài)學、信號強度改變方面。2018年國際PA專家小組指南[7]提出對PA的MRI征象進行標準化定義。

3.1 直接征象 子宮-胎盤界面消失，子宮肌層變薄，膀胱壁中斷，宮旁結節(jié)狀腫塊突出。BOUR等[8]認為子宮-胎盤界面消失是PA的最敏感征象，可出現于任何類型，直接反映病理學上的底蛻膜缺失，胎盤組織侵入肌層；而曹滿瑞等[9]則認為孕晚期子宮肌層明顯變薄，子宮-胎盤界面常顯示不清，因而該征象假陽性率較高，不能有效診斷PA。子宮肌層變薄病理表現及MRI表現均與子宮-胎盤界面消失類似，用于明確診斷PA有一定困難。膀胱壁中斷及宮旁結節(jié)狀腫塊常提示胎盤穿透，為PA最嚴重類型，發(fā)生率較低，預后差，孕婦死亡率高達7%；常發(fā)生于膀胱后上壁，表現為低信號膀胱壁連續(xù)性中斷，局部呈結節(jié)狀突出，即“帳篷征”[10]，其特異度高。

3.2 間接征象 主要包括胎盤信號明顯不均質、胎盤內T2低信號帶、胎盤膨出及胎盤異常紊亂血管等。正常孕晚期胎盤隨孕周增加而表現為輕中度信號不均，明顯胎盤不均質更易見于PA患者。DERMAN等[11]、石喻等[12]認為胎盤不均質性具有主觀性，不能作為診斷標準，正常胎盤也可表現明顯不均質。LIM等[13]認為胎盤內出現T2低信號帶可能提示出血、梗死導致異常纖維組織帶沉積，是診斷PA最特異的征象，且T2低信號帶寬度與植入深度相關。2018年國際PA專家小組指南[7]將胎盤膨出和子宮膨出統(tǒng)稱為胎盤膨出，指植入胎盤產生占位效應使子宮原有輪廓發(fā)生改變，但其漿膜層光滑、連續(xù)。胎盤膨出常提示較嚴重PA，Meta分析[14]顯示其診斷PA的敏感度和特異度分別為79.1%和90.2%。但應注意，胎盤及子宮輪廓大范圍、連續(xù)膨出也可見于正常孕婦。胎盤異常紊亂血管是目前研究的焦點。2011年DERMAN等[11]首次提出胎盤內異常紊亂血管征象，認為其不僅有助于診斷PA，且程度與PA深度相關；此征象對應超聲的“瑞士干酪征”，主要反映PA時滋養(yǎng)細胞入侵導致血管重塑及子宮胎盤新血管形成的病理變化。CHEN等[15]對胎盤異常紊亂血管進行分型，認為胎盤膨出并橋血管增多、子宮漿膜層血管增多是診斷胎盤穿透最具價值的征象，并與剖宮產后出血量增加相關。

4 動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI)

4.1 安全性 對于是否應用釓螯合劑動態(tài)增強MRI診斷PA目前存在爭議。釓螯合劑能通過胎盤屏障，由腎臟排泄到羊水中，使胎兒長期暴露；動物實驗[5-6]表明靜脈注射高劑量、重復劑量釓劑有致畸風險，但目前未見其對人類胎兒產生不良影響的報道。美國放射學會指南提出，除非十分必要，如緊急手術疑診胎盤穿透等，應避免對孕婦靜脈注射釓劑，但使用釓劑后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)是安全的[16]。

4.2 優(yōu)勢及發(fā)展 1997年MARCOS等[17]報道對6名正常孕婦使用釓劑行DCE-MRI，發(fā)現注射對比劑后早期胎盤組織呈明顯結節(jié)狀強化，且早于子宮肌層，有助于區(qū)分胎盤-子宮界面，為DCE-MRI診斷PA提供了線索。隨后研究[18]證實DCE-MRI能清楚顯示胎盤-子宮界面，組織對比度比平掃更好，對診斷PA具有重要價值。MILLISCHER等[19-20]認為DCE-MRI可提高診斷PA的準確性，尤其對初級醫(yī)師幫助更大，并進一步觀察了胎盤-母體異常血管及DCE強化模式的半定量對于判斷PA的價值。除有助于診斷PA外，DCE-MRI還可提供胎盤灌注、子宮血供等一系列重要信息，但釓劑對胎兒的潛在致畸風險限制了其臨床應用。SHETTY等[21]報道了一種新型MR對比劑——脂質體釓，初步動物實驗結果顯示圖像質量、診斷效能均不低于傳統(tǒng)釓對比劑，且不能穿透胎盤屏障，有望發(fā)揮更大作用。

5 功能MRI初步用于診斷PA

5.1 擴散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI) DWI是目前應用最多、最成熟的診斷PA的功能MRI技術。2009年MORITA等[22]首次采用DWI評估PA，發(fā)現b=1 000 s/mm2時僅胎盤呈明顯高信號，肌層為低信號，而b=0 s/mm2時子宮肌層相對于周圍脂肪呈明顯高信號，二者結合顯示胎盤-子宮界面及子宮變薄肌層較常規(guī)MRI更有優(yōu)勢。阮曉花等[23]擴大樣本量，得出相似結論。韋樹長等[24]發(fā)現植入的胎盤部分DWI呈不均勻稍高信號，半定量表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient， ADC)有助于診斷PA，但無法區(qū)分其分型。SANNANANJA等[25]認為在T2WI基礎上增加DWI并不能提高對PA的診斷效能。雖然DWI顯示胎盤-子宮邊界有其優(yōu)勢，但軟組織分辨率較差，需結合多個序列觀察，以避免假陽性。

5.2 其他功能MRI 胎盤是連接母體及胎兒的重要器官，其功能異常可導致妊娠失敗，如胎兒生長受限、子癇前期、早產甚至死胎等。目前用于胎盤的功能MR序列包括基于體素內不相干運動(intravoxel incoherent motion imaging， IVIM)、動脈自旋標記(arterial spin labeling， ASL)、血氧水平依賴MRI(blood oxygenation level dependent-MRI， BOLD-MRI)、MR波譜(MR spectroscopy， MRS)及磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging， SWI)等，多集中于胎盤功能及灌注方面[26-27]。IVIM及ASL可定量分析胎盤灌注、血流及胎盤間質；BOLD-MRI可觀察胎盤對于缺血、缺氧的反應，對評價胎兒宮內窘迫、生長受限有重要意義；MRS可無創(chuàng)分析胎盤的各種代謝產物。路濤等[28]將IVIM用于PA，初步發(fā)現粘連型胎盤及植入型胎盤的灌注分數較正常胎盤明顯減低。

6 影像組學的初步應用

近年來影像組學發(fā)展迅速，已在診斷腫瘤、定性疾病、預測療效及評估預后等方面展現出獨特優(yōu)勢。ROMEO等[29]采用機器學習方法提取、分析20例PA患者及40名正常孕婦的MRI，發(fā)現機器學習是診斷PA一種較好方法，使用k-最近鄰算法(利用最小特征數n=26)，診斷敏感度達97.5%，特異度98.7%。CHEN等[30]對主觀性較強的胎盤明顯不均質進行紋理定量分析，發(fā)現像素強度標準差及分型分析對于診斷PA具有重要意義。張棟等[31]認為基于隱馬爾可夫模型的診斷方法對于PA具有較好的準確率、特異度及敏感度。

7 小結與展望

盡管MRI對PA有較高診斷效能，但其主要診斷依據仍為形態(tài)學改變，具有主觀性。標準化認識MRI征象對于放射科醫(yī)師十分重要。動態(tài)增強MRI、功能MRI和影像組學的應用為定量診斷PA帶來了可能，具有良好潛力及臨床應用前景，是未來研究的重點。