薛偉 程玉霞 李麗君 湯楚華

(戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心 1口腔科 北京 100101；2內(nèi)分泌科)

糖尿病是以血糖代謝障礙為主要病理特征的代謝性內(nèi)分泌疾病，我國成人平均發(fā)病率為11%～12%，因人口平均年齡的增長、肥胖等相關(guān)疾病發(fā)生率上升、飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病有可能變得更高〔1〕。牙周病是常見的口腔健康問題，我國老年人牙周病患病率達(dá)80%以上〔2〕。糖尿病與牙周炎關(guān)系密切，朱習(xí)華等〔3〕研究表明，牙周炎患者并發(fā)糖尿病的患病率是非牙周炎患者的2.36倍。牙周炎是糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病合并牙周炎更容易出現(xiàn)其他口腔問題，還影響糖尿病的綜合管理。本文就糖尿病患者口腔保健的綜合管理進(jìn)行綜述。

1 糖尿病與牙周炎的關(guān)系、口腔保健重要性

1.1糖尿病與牙周炎關(guān)系 糖尿病是牙周炎的危險(xiǎn)因素，血糖控制越差，則越容易出現(xiàn)牙周炎，糖尿病會(huì)影響牙槽骨吸收、附著喪失。糖尿病所致宿主免疫改變，引起口腔微生態(tài)環(huán)境改變、炎癥因子改變等〔4〕。目前普遍認(rèn)為糖尿病影響牙周炎與白細(xì)胞功能下降、單核巨噬細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)、蛋白激酶(PK)C激活、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)反應(yīng)有關(guān)〔5〕。

反過來，牙周炎也會(huì)影響糖尿病，循證研究顯示伴有牙周炎的糖尿病患者出現(xiàn)心血管事件、糖尿病腎病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，同時(shí)還影響血糖控制，是血糖未獲得控制的危險(xiǎn)因素。這可能與牙周炎所致膳食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變、局部慢性炎癥產(chǎn)生的炎癥因子入血所致胰島素抵抗有關(guān)〔4〕。

1.2糖尿病口腔保健的意義 糖尿病與牙周炎存在密切關(guān)系，病因存在相似性，糖尿病患者口腔保健有助于減輕口腔問題帶來的負(fù)面影響。通過減少牙周致病菌來減少重度糖尿病患者的胰島素抵抗，從而恢復(fù)胰島素敏感性，改善患者的血糖控制，提升糖尿病二三級(jí)管理水平，降低并發(fā)癥及相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國第三次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查分析顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)在9%以上的糖尿病患者罹患牙周炎的概率是非糖尿病者的3倍，血糖控制較好的患者罹患牙周炎的概率可以下降1.56倍，meta分析顯示牙周基礎(chǔ)治療能夠使HbA1c下降0.4%〔6〕。另外，Munenaga等〔7〕針對(duì)6 000例非糖尿病患者長達(dá)7年的前瞻性調(diào)查顯示，中重度牙周炎會(huì)提升糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。日本學(xué)者Ota〔8〕的一項(xiàng)前瞻性調(diào)查顯示，HbA1c每下降1%，糖尿病相關(guān)死亡終點(diǎn)事件、急性心肌梗死、微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別下降21%、14%、37%?？谇唤】蹬c動(dòng)脈粥樣硬化、慢性胃炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病有關(guān)，是多種慢性系統(tǒng)性疾病的危險(xiǎn)因素，甚至是獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔9〕。牙周病被列為糖尿病的第六大并發(fā)癥〔10〕。牙周治療可以降低或延緩并發(fā)癥發(fā)生，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔11〕。

2 2型糖尿病伴牙周炎的老年患者口腔保健的知信行調(diào)查

2.1患者調(diào)查 意大利調(diào)查顯示約72.2%的糖尿病患者刷牙2次/d，約94.6%患者至少刷牙1次/d，美國一項(xiàng)調(diào)查顯示約67.7%的患者知曉糖尿病與牙周疾病的關(guān)系〔12，13〕。Eldarrat等〔16〕的調(diào)查結(jié)果顯示，40%的患者每年口腔科檢查一次，僅有14%的患者定期進(jìn)行口腔科檢查。

鐘秀芬等〔15〕、魯銘等〔16〕調(diào)查分析顯示，糖尿病患者對(duì)口腔保健知識(shí)的知曉率低，對(duì)糖尿病更易發(fā)生牙周病等認(rèn)識(shí)評(píng)分更低，接受過口腔健康知識(shí)教育率僅為3%，與王玫〔17〕對(duì)2型糖尿病合并牙周炎患者口腔保健情況的調(diào)查結(jié)果一致。李艷玲等〔18〕一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病的老年患者口腔保健需求調(diào)查顯示，2例經(jīng)歷過嚴(yán)重口腔健康并發(fā)癥，仍然未考慮2型糖尿病對(duì)口腔保健需求的影響，對(duì)保健有一定的認(rèn)識(shí)，但認(rèn)識(shí)非常少。一項(xiàng)基于中國人群大樣本10 473名對(duì)象的口腔衛(wèi)生行為調(diào)查顯示，11.9% 1年內(nèi)看過牙醫(yī)，33.7% 5年內(nèi)看過牙醫(yī)，46.3%從未看過牙醫(yī)，87.6%未洗過牙，行為與性別、人口的城鄉(xiāng)來源、人口來源地域、年齡等因素有關(guān)〔19〕。

2.2現(xiàn)存問題 2型糖尿病老年患者合并牙周炎口腔保健問題主要包括：①2型糖尿病老年患者知信行水平欠佳，對(duì)糖尿病、牙周炎之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)明顯不足，缺乏對(duì)口腔保健行為的認(rèn)識(shí)，如刷牙方法、出血后及時(shí)就醫(yī)等。因缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)口腔保健的重要性缺乏足夠的重視，口腔保健的自我管理行為較差，如刷牙次數(shù)不足、洗牙率較低，牙齒出血后未能及時(shí)就診，看牙醫(yī)率較低等。②醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者的牙周保健能夠提供的支持及健康教育明顯不足，不僅健康教育的覆蓋率低，相關(guān)內(nèi)容也非常少，主要針對(duì)有癥狀的牙周炎患者。

3 提升2型糖尿病伴牙周炎老年患者口腔保健知信行水平

3.1提升口腔保健知識(shí)掌握水平 通過個(gè)體化、綜合化的健康教育，幫助老年人掌握更多的糖尿病與口腔疾病相關(guān)知識(shí)、口腔保健知識(shí)等，主要包括每天刷牙次數(shù)、每次刷牙時(shí)間3 min以上、豎式刷牙、牙線使用、定期潔治、每年進(jìn)行2次及以上的口腔檢查等。師天鵬等〔20〕一項(xiàng)關(guān)于不同刷牙次數(shù)和刷牙時(shí)間對(duì)2型糖尿病患者牙周附著影響的調(diào)查顯示，除≥75歲的2型糖尿病患者外，其余各年齡段的患者每天刷牙≥2次與<2次者相比，其牙周附著喪失程度顯著減輕(P<0.05)，每天刷牙≥2次且每次≥2 min者與每天刷牙≥2次且<2 min者相比，其牙周附著喪失程度顯著減輕(P<0.05)?，F(xiàn)有健康教育的方法主要以口頭宣教為主，也可發(fā)放手冊、相關(guān)視頻文件，形式主要以一對(duì)一宣教、集體宣教、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程宣教、同伴健康教育、動(dòng)機(jī)性訪談等為主〔21〕。

3.2提升口腔保健重視程度 幫助患者了解更多的糖尿病和口腔保健知識(shí)的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可通過與患者建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，定期電話隨訪，提高患者及其家屬對(duì)口腔保健行為的重視程度。舉證論證、病友支持等是提升患者對(duì)疾病管理重視的重要方法。

3.3培養(yǎng)良好的口腔保健行為習(xí)慣 對(duì)2型糖尿病伴牙周炎老年患者進(jìn)行行為干預(yù)，主要是通過隨訪完成，隨著信息技術(shù)的提升，干預(yù)效果明顯提升。研究顯示，通過以牙菌斑控制等為目標(biāo)的疾病管理方案，能夠提升2型糖尿病老年患者的口腔保健水平，從而提升血糖控制水平，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔22，23〕。

4 2型糖尿病患者牙周病治療護(hù)理與多學(xué)科合作

循證研究顯示，在內(nèi)分泌科、老年科等科室，開展健康教育等工作，能夠明顯提高患者口腔保健知識(shí)掌握情況〔24，25〕。因此，要加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與宣教。

針對(duì)糖尿病合并牙周炎的衛(wèi)生支持，需要注意以下幾點(diǎn)：①重視專業(yè)化，門診、內(nèi)分泌科、口腔科、老年科是主要科室，制定成熟的糖尿病口腔管理策略，如評(píng)估患者的口腔狀況、根據(jù)口腔細(xì)菌種類選擇漱口液、與口腔?？漆t(yī)師交流學(xué)習(xí)、每日口腔護(hù)理指導(dǎo)等〔26〕。②依托于現(xiàn)有的慢性病管理系統(tǒng)，需要將口腔保健內(nèi)容納入已經(jīng)比較成熟的糖尿病管理體系之中，特別是在社區(qū)，需要利用社區(qū)的衛(wèi)生資源，為糖尿病合并牙周炎患者，提供咨詢、口腔保健、口腔檢查、牙周炎治療、轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

對(duì)于2型糖尿病合并牙周炎老年患者的口腔保健，從護(hù)理技術(shù)需要注意以下兩點(diǎn)：①需要分析不利于牙周炎治療、口腔健康狀態(tài)維持的因素，比如是否有反復(fù)性的口腔黏膜病變、是否存在免疫失衡情況、血糖控制情況、日常飲食情況、合并其他牙病如齲齒，老年2型糖尿病患者本身容易伴有這些危險(xiǎn)因素，不利于牙周病的治療管理，在牙周病治療護(hù)理時(shí)，需要綜合考慮，進(jìn)行保健指導(dǎo)，對(duì)癥處理。比如維生素D缺乏與胰島素功能減退、牙周病都存在相關(guān)性，必要時(shí)推薦開展維生素D含量檢測，若存在不足，應(yīng)及早補(bǔ)充〔27～30〕。老年2型糖尿病患者往往使用多種藥物，許多藥物會(huì)影響牙周病的治療，如抗生素、維生素 K、奎尼丁，奎寧，磺胺制劑，口服抗糖尿病藥等，增加牙齦出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于篩查到不利因素，需要重視醫(yī)護(hù)一體化，制定落實(shí)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。對(duì)于長期使用華法林的患者，需要監(jiān)測患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平，當(dāng)INR>4.5時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加〔31〕。護(hù)士的主要任務(wù)是配合做好采樣送檢、用藥的健康教育、術(shù)后延續(xù)性護(hù)理，提高患者的用藥依從性，術(shù)后恢復(fù)抗凝階段，監(jiān)測INR，及時(shí)停用抗凝藥物，避免導(dǎo)致INR過高引起出血。②2型糖尿病患者還容易出現(xiàn)出血表現(xiàn)，要重視出血的預(yù)防，了解引起出血的全身因素、局部因素，如血壓高變異性會(huì)增加口腔內(nèi)毛細(xì)血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者延長膳食管理的時(shí)間，自行有效的自我監(jiān)測，出現(xiàn)出血后立即來院。 對(duì)于以牙周炎就診的2型糖尿病患者，需多學(xué)科的合作，為患者提供更全面的口腔保健、糖尿病管理指導(dǎo)。

綜上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身缺乏針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行口腔保健的護(hù)理支持措施，口腔科受科室專業(yè)特點(diǎn)限制，在治療牙周病時(shí)對(duì)2型糖尿病患者未能給予更多的衛(wèi)生指導(dǎo)。老年患者本身缺乏對(duì)2型糖尿病、牙周病、口腔保健之間關(guān)系的科學(xué)認(rèn)識(shí)，口腔保健水平差。今后開展相關(guān)護(hù)理活動(dòng)的關(guān)鍵在于將口腔保健護(hù)理常規(guī)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需要將口腔保健內(nèi)容納入2型糖尿病疾病管理范疇，重視發(fā)揮健康教育干預(yù)作用，依托于現(xiàn)有的慢性病管理體系，提升老年患者的口腔保健知信行水平?？谇豢啤?nèi)分泌科、老年科等相關(guān)科室需要加強(qiáng)協(xié)同，制定規(guī)范化的會(huì)診服務(wù)體系，重視對(duì)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升2型糖尿病口腔保健專業(yè)化水平。在內(nèi)分泌科門診，需要重視對(duì)2型糖尿病患者口腔問題的篩查、口腔保健知信行的評(píng)估，篩查高危對(duì)象，采取個(gè)案管理、團(tuán)體宣教、視頻宣教、同伴教育等方法，全面提升2型糖尿病患者口腔保健知信行水平。