李曉宇 劉小雪 宋黎喆雄 林法財

(南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后最常見的心境障礙〔1〕，不僅影響患者的生存質(zhì)量，而且很大程度上阻礙了腦卒中患者神經(jīng)功能及認知功能的恢復,增加了腦卒中患者的病死率和致殘率，給患者帶來軀體上和精神上的痛苦，給家庭和社會增加了負擔〔2〕。然而，臨床數(shù)據(jù)表明PSD可以通過及時的治療得到改善〔3〕，因此正確地識別和治療PSD顯得尤為關鍵。PSD的病因病機復雜，雖然近年來對PSD的研究較多，但對其病因病機尚無明確定論〔4〕，嚴重制約了本病的防治和康復。

1 中醫(yī)藥對PSD的治療

1.1古代對PSD治療的論述 古代沒有對腦卒中后抑郁的記載，PSD屬中醫(yī)“中風”后“郁證”的范疇?！夺t(yī)方論·越鞠丸》方解云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”提出理氣開郁的治法?！蹲C治匯補·郁證》也指出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣當先，開提為次，至于降火，化痰，消積，尤當分多少治之。”《景岳全書·郁證》：“初病而氣結為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者，非情不解”。提出了分階段治療，并強調(diào)了情志療法的重要性?！杜R證指南醫(yī)案·郁》強調(diào)“郁證全在病者能移情易性”的情志療法?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！薄皨D人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睍杏涊d了多個治郁方劑?？梢?，古人治療郁證主要從情志方面入手，氣機郁滯是本病的主要病機，因此治療本病多采用理氣解郁，調(diào)暢情志為主。

1.2現(xiàn)代對PSD治療的研究

1.2.1中藥治療 辨證論治是中醫(yī)的一大特色，但是本病表現(xiàn)復雜，涉及多個臟腑，目前辨證分型尚未統(tǒng)一，但不同的醫(yī)者對此病的治療側重點看法不一。

大多醫(yī)者從肝郁氣滯論治，主要采用疏肝解郁的方法。王小波等〔5〕認為PSD根源在肝氣郁結，與脾氣虧虛，痰瘀阻竅有密切關系，故常采用柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減治療，療效顯著。賈建真等〔6〕用自擬解郁湯(主要藥物包括柴胡、合歡皮、連翹、當歸、龍骨、牡蠣等)治療PSD，與氟西汀療效相當，其認為可考慮用中醫(yī)替代療法治療本病。姜博等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)用加味半夏厚樸湯可改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損情況，不良反應小。黃偉波等〔8〕用柴胡疏肝散聯(lián)合氟西汀總有效率為90%，高于單一用氟西汀組的80%。楊雪等〔9〕用逍遙散聯(lián)合舍曲林治療PSD，發(fā)現(xiàn)逍遙散可有效改善患者的癥狀和睡眠情況。侯吉星等〔10〕發(fā)現(xiàn)舒肝解郁膠囊在減輕患者抑郁癥狀的同時能有效恢復其神經(jīng)功能。胡建芳等〔11〕用疏肝活血湯合針灸對PSD在早期患者進行干預，發(fā)現(xiàn)減輕了其抑郁癥狀和神經(jīng)功能損傷癥狀，改善了患者的預后。各醫(yī)家雖采用不同的方劑，但許多方劑都重視柴胡的運用，正如《傷寒論》中記載：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬……小柴胡湯主之?！辈窈委熒訇枠袡C不利，疏肝解郁之功效為醫(yī)家所推崇。

有的醫(yī)者主要從心腎陰虛論治。郭連澍教授認為，PSD多為心腎陰虛，虛火內(nèi)生，熱擾神明。治療應以清心、疏肝，滋養(yǎng)心腎之陰為主，故自創(chuàng)了“丹梔通竹方”，臨床實證此方可明顯改善抑郁癥狀〔12〕。經(jīng)典方甘麥大棗湯也有滋養(yǎng)心陰，調(diào)和肝氣的作用。鄭錦英〔13〕對68例PSD研究表明，甘麥大棗湯合酸棗仁湯加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD療效優(yōu)于單一服用西藥。白小利等〔14〕發(fā)現(xiàn)具有補腎健腦、養(yǎng)心安神作用的烏靈膠囊能有效改善患者的抑郁癥狀，而且不良反應不明顯。

有醫(yī)者從腎精虧虛論治，采用補腎填精疏肝的方法。謝靜紅〔15〕用補腎解郁方治療PSD，對照組采用帕羅西汀，研究表明補腎解郁方在緩解抑郁癥狀和改善神經(jīng)功能方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

也有醫(yī)者抓住了本病痰濁、瘀血兩個病理因素，采用祛痰化濁，祛瘀活血之法。姚恩東等〔16〕研究表明滌痰湯治療PSD療效顯著。聶容榮等〔17〕研究表明加味補陽還五湯治療PSD起效快、療效穩(wěn)定、不良反應少、安全性高，依從性好，綜合臨床療效優(yōu)于帕羅西汀。石磊等〔18〕研究證明通竅活血膠囊聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭能有效改善PSD患者的神經(jīng)功能、認知功能和血腦灌注水平。閆詠梅等〔19〕用醒腦解郁膠囊聯(lián)合黛力新治療PSD的效果較好。王倩等〔20〕通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，醒腦解郁膠囊對大腦額葉及海馬區(qū)神經(jīng)元生長有促進作用，能有效改善抑郁癥狀及神經(jīng)功能缺損。

中藥治療本病療效明確，但由于臨床需辨證論治，且各醫(yī)家理解不同論治角度不同，導致中藥方劑無法統(tǒng)一，制約了中藥治療本病的推廣。

1.2.2針刺治療 針刺治療是中醫(yī)的一大特色，研究發(fā)現(xiàn)，針刺早期干預PSD療效優(yōu)于抗抑郁藥物〔21〕。臨床上很多特殊的針法用于治療本病。

醒腦開竅針法通過針刺內(nèi)關、人中、三陰交、上星透百會、印堂、天柱、尺澤、極泉、委中、風池、完骨等穴位，對PSD有確切的療效。呂紋良等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針法能有效改善PSD患者的抑郁癥狀，提高生活自理能力。

通督調(diào)神針刺法指以針刺督脈為主的方法，達到通調(diào)神志作用的針法。主穴常選用百會、風府、神庭、水溝、大椎、神道等。孫培養(yǎng)等〔23〕用通督調(diào)神針法治療PSD，與百憂解組比較，針刺組抑郁癥總有效率為96.7%，神經(jīng)功能缺損總有效率為93.3%,日常生活活動能力總有效率為100%，明顯高于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。督脈行脊里，直接絡于腦，與腦髓關系密切，且與心有關，為陽脈之海，對全身的陽經(jīng)氣血調(diào)節(jié)有重要作用。無論從督脈的循行還是功能上來看，通督調(diào)神療法都應有明顯療效。

調(diào)神開郁針法是以百會、四神聰、印堂、內(nèi)關、神門、合谷、太沖為主穴的針刺手法。陳順喜等〔24〕用此針法治療PSD輕癥，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的抑郁癥狀，并提高患者的運動功能和生活質(zhì)量。

孫云廷等〔25〕用子午流注取穴針刺治療PSD，主穴按照徐鳳納甲法逐日按時開穴規(guī)律，每天辰時選穴針刺，采取合日互用、增加開穴的原則進行選穴，效果與服用百憂解相當，但遠期效果更好，不良反應較小。

針刺治療本病是中醫(yī)的一大優(yōu)勢，避免了藥物的副作用和依賴性，且易于患者接受，但遠期療效有待于進一步研究。

1.2.3藥枕及耳穴貼壓 湯娟娟等〔26〕用滌痰化瘀湯結合五花解郁湯制作藥枕，同時使用王不留行籽膠布貼于耳穴的神門、肝、腎、心、腦穴上，規(guī)律按壓相應穴位，干預PSD患者的治療，療效確切，簡單易行，易于被患者接受。

1.2.4情志治療 PSD本屬于情志疾病，除用藥、針刺、推拿等治療方法外，情志方面的治療異常重要。醫(yī)護人員的疏導與鼓勵、家人的理解與關心、群體的接納、注意力的轉(zhuǎn)移、放松訓練等都屬于情志療法。音樂可用于治療精神疾病的概念早已被提出，但臨床上使用并不廣泛。近年來，越來越多的醫(yī)者開始關注用中醫(yī)五行音樂治療PSD。林法財?shù)取?7，28〕在情志相勝的理論基礎上運用五行音樂治療PSD，發(fā)現(xiàn)用五行音樂聯(lián)合針刺、穴位注射可有效緩解患者的抑郁癥狀，且不良反應小。推拿是使人身心放松的一種有效方法，氣息導引與瑜伽有相似之處，可通過調(diào)整體內(nèi)氣息流動使人放松。雷亞玲等〔29〕運用引陽入陰推拿法聯(lián)合氣息導引法干預PSD伴失眠患者的治療，收到了良好的療效。王玉萍〔30〕用耳穴按壓結合疏導、移情、放松訓練等情志護理干預PSD患者，取得了滿意的療效。運動本就是抑郁癥康復治療中不可或缺的一環(huán)。對PSD患者來說亦是如此。太極拳作為中國傳統(tǒng)運動，也可有效幫助PSD患者的康復〔31〕。

2 中醫(yī)藥對PSD的預防

PSD的治療花費昂貴，不良反應多，嚴重影響了患者的預后，控制不好甚至會威脅患者的生命。上工治未病，在腦卒中的前期積極干預，對避免隨后可能出現(xiàn)的抑郁癥是極其必要的。中醫(yī)治未病具有一定的優(yōu)勢，采用中藥、針刺、心理干預等方法對預防PSD的發(fā)生具有重要作用。

用抗抑郁西藥預防PSD目前應用較少且不良反應多，患者易于產(chǎn)生依賴性。因此，中藥發(fā)揮了重要作用。辨證論治后給予中藥治療顯現(xiàn)出比較理想的效果，且安全性高，不良反應少。周榮等〔32〕在腦卒中的常規(guī)治療的基礎上加用柴胡疏肝散治療的患者出現(xiàn)抑郁的人數(shù)明顯少于常規(guī)治療人數(shù)。朱槿等〔33〕在心血管病常規(guī)治療基礎上加用烏靈膠囊，結果PSD發(fā)病率低于單用常規(guī)治療組。焦黛妍等〔34〕選用大椎、本神、百會、懸鐘等穴，對腦卒中患者進行針刺干預，發(fā)現(xiàn)不接受干預的患者出現(xiàn)抑郁的人數(shù)明顯多于接受針刺干預的患者，可見針刺也可以有效預防PSD。馮玲等〔35〕在此前用頭針治療腦卒中患者，預防PSD也取得了滿意的療效。心理干預是治療PSD的重要方法，其對于預防PSD也是必要的。一些腦卒中患者，尤其是平素就有消極思維方式的患者會由于生理功能損害和精神上的壓力而感到抑郁。這時，及時的心理疏導和強大的家庭和社會支持會幫助患者擺脫抑郁情緒，積極地面對疾病。除此以外，患者還可以多參加戶外活動，進行適當?shù)腻憻?，與人交流，放松身心。

3 討 論

PSD作為死亡率較高的一種疾病，臨床上應引起足夠的重視，提前預防并及時規(guī)范治療。中醫(yī)在本病的防治中起著不可忽視的作用。由于本病的病因病機復雜，中醫(yī)的辨證論治在治療中顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。中藥治療、針灸治療都有顯著療效。情志治療的干預更有助于患者康復，情志所致疾病通過藥物治療難以奏效時，可采用情志療法來治療〔36〕,研究已證實采用與情志關系密切的五行音樂療法治療PSD取得滿意療效〔37〕。西藥治療本病雖有一定療效，但是不良反應明顯，患者依從性差，復發(fā)率高，難以根治。而中醫(yī)療法可起到標本兼治的作用，不良反應小，患者易于接受，值得推廣和完善。臨床對PSD的預防尚未引起足夠的重視，缺少臨床資料，需要進一步研究。筆者認為本病防大于治，目前臨床醫(yī)生對本病的認識度較低，對有抑郁傾向的腦卒中患者，若能及時識別并提前給予藥物或心理上的干預，不僅可以降低PSD的發(fā)病率，也可減輕患者及其家屬的痛苦和社會的負擔。