呂夢涵 鄭軍然 吳宇澤 趙克新 閆少?！稹?/p>

遲發(fā)性運動障礙（tardive dyskinesia，TD）是長期使用抗精神病藥物治療后常見的副作用，研究表明長期服用抗精神病藥導(dǎo)致自由基產(chǎn)生過多，增加機體的氧化應(yīng)激，是TD的病理機制[1-2]。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）是常見的抗氧化酶，研究發(fā)現(xiàn)TD患者的紅細胞、血漿和腦脊液中SOD水平降低，并且SOD降低與TD患者的運動障礙相關(guān)[3-4]。SOD有3種異構(gòu)體，其中錳超氧化物歧化酶（manganese superoxide dismutase，MnSOD）是一種線粒體內(nèi)酶，可以清除由線粒體電子傳輸系統(tǒng)產(chǎn)生的超氧陰離子[5]。最近的meta分析發(fā)現(xiàn)，MnSOD基因Ala-9Val多態(tài)性與TD沒有相關(guān)性[6]。目前治療TD尚無有效方法。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物 （ginkgo biloba extract，EGb-761）能改善TD的運動癥狀[7]。本研究在前期研究[7]基礎(chǔ)上采用隨機雙盲設(shè)計，探討EGb-761能否提高MnSOD活性，并進一步探討EGb-761治療后患者TD癥狀改善是否與血漿MnSOD活性變化有關(guān)。因前期研究發(fā)現(xiàn)TD患者在發(fā)病率和癥狀方面均存在性別差異[8]，為消除性別對研究結(jié)果的影響，本研究中只納入男性患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象TD組受試者來自2017年6月至2018年10月北京回龍觀醫(yī)院的精神分裂癥伴TD男性住院患者。納入標準：①男性，年齡18～60歲；②符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥診斷標準；③符合SCHOOLER等[9]關(guān)于TD的診斷標準，TD癥狀持續(xù)時間至少為1年；④入組前4周內(nèi)抗精神病藥物的種類和劑量未發(fā)生變化。排除標準：①患有其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②處于精神分裂癥急性期或精神癥狀波動的患者；③有酒或其它物質(zhì)濫用者；④入組前12周內(nèi)使用任何抗氧化劑；⑤合并嚴重的心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等方面軀體疾病。共納入157例精神分裂癥伴TD患者。

納入2017年6月至2018年10月在北京回龍觀醫(yī)院住院的不伴TD精神分裂癥男性患者。納入標準：①男性，年齡18～60歲；②符合ICD-10精神分裂癥診斷標準；③無任何TD癥狀；④入組前4周內(nèi)抗精神病藥物的種類和劑量未發(fā)生變化。排除排標準同精神分裂癥伴TD患者。共納入227例精神分裂癥患者。

同時從北京地區(qū)招募男性正常對照。納入標準：①男性，年齡18～60歲；②經(jīng)精神病學(xué)評估，無精神疾病。排除標準同精神分裂癥伴TD患者。共納入280名正常對照。

本研究獲得北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會的批準，所有被試均簽署知情同意書。

1.2 血漿MnSOD活性檢測精神分裂癥伴TD患者、精神分裂癥不伴TD患者及正常對照入組后，于早晨7～9點收集空腹肘靜脈血，于北京回龍觀醫(yī)院研究中心分析MnSOD活性。采用分光光度法，分析羥胺對超氧化物誘導(dǎo)亞硝酸鹽形成的抑制作用，其中黃嘌呤—黃嘌呤氧化酶提供超氧陰離子源。檢測試劑盒購自南京建成生物工程研究所。血漿MnSOD活性單位為U/ml，批間和批內(nèi)變異系數(shù)分別為8%和6%。

1.3 隨機對照臨床試驗

1.3.1 治療方案160例精神分裂癥伴TD患者進入臨床試驗，進行為期1周的單盲安慰劑試驗和12周的隨機雙盲對照研究。單盲期后3例患者AIMS評分改善25%及以上，從研究中剔除。然后由1名非課題組成員使用SPSS 21.0生成隨機編制列表，將157例TD患者隨機分為EGb-761治療組和安慰劑組。治療組使用EGb-761膠囊（天保寧，杭州康恩貝制藥公司）80 mg，每日3次（240 mg/d）；安慰劑組使用安慰劑膠囊2粒，每日3次，安慰劑膠囊外觀與藥物一致，內(nèi)部填裝淀粉。在12周試驗期間，患者抗精神病藥種類和劑量維持不變。

1.3.2 癥狀評估 分別在基線期、治療6周及12周后，使用異常不自主運動量表（abnormal involuntary movement scale，AIMS）評估TD癥狀嚴重程度，AIMS總分降低30%及以上視為好轉(zhuǎn)[10-11]。采用陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）評估臨床精神癥狀，該量表包括陽性癥狀量表（P量表）、陰性癥狀量表（N量表）和一般精神病理量表（G量表）。由3名經(jīng)過量表一致性培訓(xùn)的高年資精神科醫(yī)生進行量表評估，其對6例患者評定AIMS和PANSS量表，評分者相關(guān)系數(shù)（inter-rater correlation coefficient，ICC）分別為0.92和0.86。

1.3.3 MnSOD活性檢驗 在治療12周后再次檢測患者血漿MnSOD活性，方法同前。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。3組間一般人口學(xué)資料和臨床特征比較采用方差分析或檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。3組之間MnSOD活性比較采用方差分析和協(xié)方差分析。采用重復(fù)測量方差分析EGb-761治療組和安慰劑組治療前后MnSOD活性、AIMS評分和PANSS評分，并采用結(jié)構(gòu)方程模型分析MnSOD活性在EGb-761治療與AIMS總分之間的中介效應(yīng)。采用Pearson相關(guān)分別分析基線期MnSOD活性以及治療前后MnSOD活性與AIMS和臨床癥狀減分值之間的相關(guān)性。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料和臨床特征3組年齡（F=43.57，P<0.01）、吸煙率（=8.42，P=0.02）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，非TD組年齡高于TD組（P<0.01）和正常對照組（P<0.01），TD組吸煙率高于正常對照組（P<0.01）。TD和非TD組患者住院次數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（F=7.80，P<0.01），而且TD組患者P ANSS陰性癥狀分高于非TD組（F=6.58，P=0.01）。TD組抗精神病藥使用情況：氯氮平128例，利培酮7例，阿立哌唑4例，喹硫平3例，奧氮平2例，氯丙嗪6例，舒必利5例，氟哌啶醇2例。非TD組抗精神病藥使用情況：氯氮平137例，利培酮40例，阿立哌唑6例，喹硫平3例，奧氮平3例，氯丙嗪24例，舒必利10例，氟哌啶醇4例。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義=25.29，P<0.01）。見表1。

表1精神分裂癥伴TD患者、不伴TD患者和正常對照一般人口學(xué)資料和臨床特征

2.2 MnSOD血漿活性3組MnSOD血漿活性存在統(tǒng)計學(xué)差異（F=7.56，P<0.01），其中TD組低于非TD組（P=0.03），且該兩組均低于正常對照組（P<0.05）?？刂颇挲g、吸煙、病程和藥物劑量（氯丙嗪當量）協(xié)變量后，這種差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 隨機對照臨床試驗

2.3.1 一般資料157例TD患者，在治療后有5例患者脫落，包括EGb-761治療組1例認為無療效，安慰劑組3例認為無療效和1例因為副作用脫落?；€時，EGb-761治療組和安慰劑組一般人口學(xué)資料和臨床特征均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05，表2）。

表2 EGb-761治療組與安慰劑組一般人口學(xué)資料和臨床特征

2.3.2 TD癥狀評分AIMS總分經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，分組效應(yīng)（F=4.00，P=0.05）、時間效應(yīng)（F=32.17，P<0.01）以及組間與時間交互效應(yīng) （F=39.04，P<0.01）具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。與安慰劑組相比，EGb-761治療組在治療6周后和治療12周后AIMS總分較低（P<0.01）?？刂颇挲g、吸煙、病程和藥物劑量（氯丙嗪當量）因素，在治療6周后（F=15.13，P<0.01）和治療12周后（F=56.83，P<0.01），兩組AIMS總分差異仍存在統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 EGb-761治療組與安慰劑組治療前后量表評分和MnSOD血漿活性

以AIMS總分為因變量，EGb-761治療為自變量，MnSOD為中介因子，年齡和病程為協(xié)變量，中介效應(yīng)模型無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.67，P=0.19），說明MnSOD不是EGb-761治療與AIMS總分改善之間的中介因子。

2.3.3 精神病性癥狀評分 重復(fù)測量方差分析表明，EGb-761治療組和安慰劑組在治療12周后，PANSS總分以及陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表的時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），但分組效應(yīng)、組間與時間交互效應(yīng)均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。在治療6周和12周時，兩組PANSS總分及3個分量表分數(shù)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

2.3.4 MnSOD活性 重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)（F=0.32，P=0.59）沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而時間效應(yīng)（F=23.04，P<0.01）以及組間與時間交互效應(yīng)（F=6.41，P=0.02）有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。治療12周后，EGb-761治療組MnSOD增加水平（治療后減去治療前MnSOD水平）與安慰劑組有統(tǒng)計學(xué)差異（F=5.56，P=0.02）。治療12周后，EGb-761治療組MnSOD活性高于安慰劑組（P=0.02）。控制基線MnSOD活性、年齡、吸煙、病程和藥物劑量（氯丙嗪相當量）混雜因素后，治療后兩組之間MnSOD活性的差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.50，P=0.01）。

2.4 TD癥狀改善與MnSOD變化的相關(guān)性經(jīng)12周治療，EGb-761治療組MnSOD增加水平與AIMS評分的減分值無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P>0.05），與PANSS總分和子量表分變化值均無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P>0.05）。而EGb-761治療組基線期MnSOD水平與AIMS總分減分值相關(guān)（r=0.27，P=0.02）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)TD患者血漿MnSOD活性明顯低于非TD患者或正常對照，與先前研究報道的TD患者血漿、紅細胞和腦脊液中SOD水平較低相一致[12]。SOD是對抗超氧化物自由基的關(guān)鍵酶，而MnSOD可清除線粒體中電子傳遞系統(tǒng)產(chǎn)生的最大數(shù)量超氧陰離子[13]。此外，MnSOD在神經(jīng)發(fā)育中發(fā)揮作用，參與神經(jīng)元的生長和分化。因此，本研究發(fā)現(xiàn)TD患者MnSOD活性降低支持TD的神經(jīng)元變性假說[1]。MnSOD活性降低可能加重TD患者已經(jīng)存在的神經(jīng)毒性或神經(jīng)變性，這些是TD發(fā)展的危險因素。同時本研究發(fā)現(xiàn)基線MnSOD活性可以預(yù)測TD治療后的效果，基線時MnSOD水平較高的TD患者療效更好。上述結(jié)果表明，MnSOD活性降低可能與TD的病理機制有關(guān)[14]。然而，TD患者MnSOD活性降低的病理機制仍不清楚，可能與患者臨床狀況、服用抗精神病藥種類等有關(guān)。

與安慰劑相比，EGb-761顯著改善TD患者的運動障礙癥狀和增加MnSOD活性。既往研究表明，患者長期服用抗精神病藥物而導(dǎo)致TD發(fā)生，可能是由于抗精神病藥阻斷多巴胺受體，導(dǎo)致突觸間隙的多巴胺代謝增加，從而產(chǎn)生的自由基增多[14]。過量自由基可以攻擊神經(jīng)細胞膜，導(dǎo)致膜結(jié)構(gòu)和功能改變，神經(jīng)元發(fā)生變性，這與TD的病理機制有關(guān)[15]。另一方面，許多研究表明，EGb-761具有強大的抗氧化和清除自由基能力，對自由基誘導(dǎo)的細胞損傷和功能障礙具有保護作用[13]。EGb-761可以改善與自由基過度產(chǎn)生有關(guān)的疾病，EGb-761抗氧化作用有兩種可能機制：直接清除自由基；通過增強SOD、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GPx）和過氧化氫酶（catalase，CAT）等抗氧化酶的活性間接抑制自由基形多[14]。然而本研究未發(fā)現(xiàn)EGb-761治療組患者AIMS評分改善與MnSOD活性增加相關(guān)，可能與樣本量相對較少或混雜因素未控制等有關(guān)，有待于今后增加樣本量進一步探討。

與非TD精神分裂癥患者和正常對照相比，TD患者MnSOD血漿活性降低，支持TD的自由基假設(shè)。進一步臨床試驗結(jié)果表明EGb-761是減輕TD癥狀的有效方法，并且EGb-761可以提高MnSOD血漿活性。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)治療組患者的MnSOD活性增加與AIMS總分改善之間存在顯著相關(guān)性。此外，本研究存在樣本量較少、治療時間較短和僅檢測單個MnSOD抗氧化酶參數(shù)等不足之處。因此，下一步研究需要采用更大的樣本量、實施更長的治療時間以及經(jīng)過長期隨訪，以探索MnSOD與TD之間的內(nèi)在關(guān)系。