劉家豪 歐陽(yáng)樂(lè)平 謝琳 何明亮 劉安民○☆

放射性腦損傷是鼻咽癌患者放射治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命[1]。目前放射性腦損傷主要以皮質(zhì)類固醇等藥物保守治療為主[2-3]。對(duì)于保守治療無(wú)效，癥狀進(jìn)行性加重的患者，外科手術(shù)治療是最后的選擇[4-5]。然而目前關(guān)于放射性腦損傷手術(shù)治療的研究不多[4-6]。因此，本文回顧分析中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2013年1月至2017年12月經(jīng)手術(shù)治療的鼻咽癌放射性顳葉損傷患者，分析其臨床效果及預(yù)后，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：①既往因鼻咽癌接受放射治療；②放射性腦損傷積極保守治療無(wú)效，需要手術(shù)治療；③術(shù)后病理結(jié)果符合放射性腦損傷；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示或術(shù)后病理結(jié)果符合鼻咽癌復(fù)發(fā)；②術(shù)后病理結(jié)果符合腦膿腫；③臨床資料不完整。本研究已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：SYSEC-KY-KS-2019-001）。按入組排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者27例，其中男23例，女4例，年齡31～68歲，平均（51±9）歲。診斷放射性腦損傷至接受手術(shù)治療的時(shí)間0～60個(gè)月，中位數(shù)13（4，35）個(gè)月。主要臨床癥狀：頭痛18例，頭暈14例，記憶力下降13例，肢體乏力4例，性格改變（易怒或淡漠）4例，癲癇發(fā)作4例，嗜睡3例。

1.2 手術(shù)方法27例患者均在保守治療失敗后接受放射性腦病灶切除術(shù)。18例患者行一側(cè)顳葉放射性病灶切除術(shù)，9例行雙側(cè)顳葉病灶切除術(shù)。一側(cè)顳葉病灶切除術(shù)的手術(shù)方式：病灶定位顳葉，經(jīng)顳葉入路常規(guī)開(kāi)顱，完全切除實(shí)性壞死病灶，合并囊腫者切除部分囊壁，最后打通病灶與側(cè)腦室顳角或者附近腦池（頸動(dòng)脈池、環(huán)池等）的腦脊液循環(huán)通路。雙側(cè)顳葉手術(shù)患者是在完成一側(cè)顳葉手術(shù)后，重新消毒鋪巾再完成對(duì)側(cè)手術(shù)，手術(shù)方式同一側(cè)顳葉病灶切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)改善情況以及手術(shù)相關(guān)不良事件，隨訪并評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月的頭顱MR以及Karnofsky功能狀態(tài) 評(píng) 分（Karnofsky Performance Scale，KPS），比 較患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的頭顱MR以及KPS評(píng)分差異，評(píng)估手術(shù)治療的臨床療效及預(yù)后。

本研究采用西門(mén)子1.5 T MR（MAGNETOM Avanto，Siemens Healthcare Gmbh，Germany）對(duì) 患者進(jìn)行頭顱MR檢查。兩名神經(jīng)外科?？漆t(yī)師獨(dú)立分析MR數(shù)據(jù)，比較并評(píng)價(jià)放射性腦損傷病灶的變化情況。腦干、丘腦嚴(yán)重受壓或中線移位超過(guò)1 cm定義為顱內(nèi)占位效應(yīng)嚴(yán)重。KPS評(píng)分最高分為100分，達(dá)到70分表示患者生活可自理，評(píng)分越高，表明患者功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)后為正態(tài)分布，采用±s表示，若檢驗(yàn)后為非正態(tài)分布，采用M（QL，QU）表示。采用秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的KPS評(píng)分差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀改善情況術(shù)后18例頭痛緩解，12例頭暈緩解，6例記憶力下降改善，4例肢體乏力改善，2例性格改變（易怒或淡漠）改善，4例癲癇無(wú)再發(fā)，2例嗜睡改善。

2.2 MR改善情況23例患者經(jīng)術(shù)前MR診斷雙側(cè)顳葉放射性腦損傷，其余4例為一側(cè)顳葉損傷。27例患者的術(shù)前MR均可見(jiàn)由一側(cè)或雙側(cè)放射性病灶導(dǎo)致的嚴(yán)重顱內(nèi)占位效應(yīng)，其中20例由囊腫和腦水腫造成（圖1-A），7例由實(shí)性病灶和腦水腫造成（圖1-B）。在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查的頭顱MR中，20例患者的顱內(nèi)占位效應(yīng)得到明顯緩解（圖2），7例患者因非手術(shù)側(cè)病灶進(jìn)展再次導(dǎo)致顱內(nèi)占位效應(yīng)，其中5例需要保守治療，2例需要再次手術(shù)治療。26例患者無(wú)放射性病灶殘留或復(fù)發(fā)征象，腦水腫病變明顯緩解，其中16例腦水腫完全消退。1例患者可見(jiàn)術(shù)腔邊緣的對(duì)比劑增強(qiáng)實(shí)性病灶，考慮術(shù)中殘留或復(fù)發(fā)，但腦水腫仍較術(shù)前明顯緩解。

2.3 KPS評(píng)分改善情況術(shù)前KPS評(píng)分60（50，60）分，術(shù)后6個(gè)月KPS評(píng)分80（70，80）分。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前的KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.437，P＜0.01）。

圖1放射性腦損傷的術(shù)前M R特征。A：軸位T2加權(quán)圖像：右側(cè)顳葉巨大囊腫（黑箭頭），呈高信號(hào)，邊界清晰，腦水腫嚴(yán)重，中線移位明顯。B：軸位T2加權(quán)圖像：右側(cè)顳葉呈混雜信號(hào)的實(shí)性病灶（白箭頭），腦水腫嚴(yán)重，中線移位明顯，左側(cè)同樣可見(jiàn)腦水腫表現(xiàn)。

圖2 52歲男患者手術(shù)前后的M R比較。A：術(shù)前軸位T2加權(quán)圖像：左側(cè)顳葉巨大囊腫（黑箭頭）伴腦水腫，中線移位明顯。B：術(shù)后6個(gè)月軸位T2加權(quán)圖像：左側(cè)囊腫消失，腦水腫完全消退，中線復(fù)位。

2.4 手術(shù)相關(guān)不良事件術(shù)后無(wú)患者新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)患者死亡。4例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，加強(qiáng)抗生素治療效果不佳后行氣管切開(kāi)術(shù)，1周后感染控制拔除氣管套管出院。1例因術(shù)后顱內(nèi)感染行腰大池外引流及鞘內(nèi)注射抗生素治療，10 d后感染控制拔除引流管出院。1例因術(shù)后切口愈合不良行床旁清創(chuàng)縫合術(shù)，7 d后切口愈合良好出院。

3 討論

放射性腦損傷是一種不可逆，逐漸進(jìn)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚[7]，因此仍缺乏特異性治療方法。盡管長(zhǎng)期反復(fù)使用激素可以緩解部分癥狀，但仍有15%的患者最終需要外科手術(shù)介入[3]。本研究通過(guò)分析比較患者手術(shù)治療前后的臨床癥狀、頭顱MR以及KPS評(píng)分變化情況表明，手術(shù)治療可以有效緩解放射性腦損傷病灶的顱內(nèi)占位效應(yīng)，有效改善患者的臨床癥狀以及明顯提高患者的KPS評(píng)分，改善患者的生存質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前MR均提示嚴(yán)重的顱內(nèi)占位效應(yīng)，若不及時(shí)處理，容易發(fā)生腦疝，危及患者生命。因此對(duì)于保守治療無(wú)效，術(shù)前影像學(xué)提示顱內(nèi)占位效應(yīng)嚴(yán)重的患者應(yīng)高度警惕，及時(shí)手術(shù)治療，避免不良后果。既往研究指出，腦水腫在切除實(shí)性病灶或囊腫后可以自行消退，提示腦水腫可能是囊、實(shí)性病灶的繼發(fā)表現(xiàn)[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)腦水腫在術(shù)后6個(gè)月MR中明顯緩解，部分患者甚至完全消退。因此手術(shù)過(guò)程中完整切除實(shí)性病灶、開(kāi)放囊腫與腦脊液之間的循環(huán)通路已經(jīng)足夠，無(wú)需切除過(guò)多的腦實(shí)質(zhì)。此外，本研究有7例患者在術(shù)后6個(gè)月因?qū)?cè)病灶進(jìn)展而需要再次住院治療，其中2例需要再次手術(shù)治療。既往研究表明，33%的鼻咽癌放射性腦損傷患者會(huì)發(fā)展至雙側(cè)損傷[8]。因此，放射性腦損傷患者需要定期復(fù)查，警惕新發(fā)病灶或進(jìn)展，早期診斷，早期治療。

既往研究表明，肺部感染是手術(shù)治療放射性腦損傷的最常見(jiàn)并發(fā)癥[5]。本研究中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，與既往研究結(jié)果相似[5]。推測(cè)其可能原因主要是鼻咽癌放療患者多合并不同程度的張口困難、吞咽困難等并發(fā)癥[9]，容易發(fā)生誤吸以及自身咳嗽排痰能力弱。因此，圍手術(shù)期需加強(qiáng)患者呼吸道管理，術(shù)前留置胃管可以減少誤吸發(fā)生的可能。

總之，對(duì)于保守治療無(wú)效，影像學(xué)提示顱內(nèi)病灶占位效應(yīng)明顯的鼻咽癌放射性顳葉損傷患者，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療，緩解顱內(nèi)占位效應(yīng)，改善患者臨床癥狀和生存質(zhì)量。回顧性研究，樣本量較少是本研究的主要不足。此外，本研究未對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能方面的量表評(píng)價(jià)，對(duì)患者的癥狀評(píng)估方面存在一定偏差。下一步需要擴(kuò)大樣本量，完善認(rèn)知功能評(píng)價(jià)進(jìn)一步分析手術(shù)治療效果。