張麗

223600沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院影像科，江蘇宿遷

膽管細(xì)胞癌在臨床中是一種較為常見(jiàn)的癌癥，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤患者中發(fā)生率居第二位，占原發(fā)性肝癌的2.6%～35.5%，平均為20%，膽管細(xì)胞癌起于肝左右管合流部，終于末梢膽管上皮細(xì)胞?；颊叱０橛邢贅臃只?、黏液分泌等癥狀[1]，包括末梢型膽管癌與肝門部膽管癌?；颊咴缙谂R床表現(xiàn)癥狀常不明顯，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已為晚期，患者出現(xiàn)體重減輕、上腹不適、肝腫大等癥狀[2]，而膽管細(xì)胞癌的高發(fā)人群為老年人，男性患病比例高于女性，老年人的身體機(jī)能逐漸減弱，預(yù)后較差，且死亡率較高，因而改善患者預(yù)后的關(guān)鍵在于膽管細(xì)胞癌的及時(shí)準(zhǔn)確診斷。為了促進(jìn)患者及早發(fā)現(xiàn)與治療，對(duì)膽管細(xì)胞癌早期診斷具有重要意義。目前，臨床上用于膽管細(xì)胞癌的診斷方法主要為影像學(xué)檢查，MRI掃描與64層螺旋CT掃描均屬于影像學(xué)檢查方式，本文對(duì)我院收治膽管細(xì)胞癌患者24例進(jìn)行兩種方法檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2019年5月收治膽管細(xì)胞癌患者24例，男17例，女7例，年齡51～92 歲，平均69.6 歲。患者均出現(xiàn)體重減輕、乏力納差、間歇性皮膚與鞏膜黃疸、右上腹脹痛不適、皮膚瘙癢、畏寒發(fā)熱等癥狀。排除血液病、其他心肺疾病、精神疾病。

研究方法：①CT 掃描運(yùn)用GE Optima 64排螺旋CT，患者保持空腹，在掃描前指導(dǎo)患者飲800～1 000 mL 溫水。對(duì)患者膈頂上2 cm 至腎臟下緣位置進(jìn)行掃描，設(shè)置5 mm 層間距，5 mm 層厚，120 kV 電壓，0.625 mm 重建層厚，設(shè)置270 mA掃描電流，以2.5～3 mL/s速率注射碘海醇造影劑60～80 mL，進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期和平衡期掃描。②MRI 掃描運(yùn)用GE 1.5 T 超導(dǎo)MRISigna 系統(tǒng)，以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部線圈為接收線圈，全肝范圍行軸位和冠狀位掃描，T1WI 采用屏氣雙回波擾相梯度回波，脂肪抑制FRFSE T2WI，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用軸位LAVA 系列行全肝掃描，采用0.1 mmol/kg 釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)15 mL造影劑，注射開始后14 s行動(dòng)脈期掃描，45 s 后行靜脈期掃描，7 min 后行延遲期掃描。

觀察指標(biāo)：(1)觀察患者影像學(xué)分型：包括腫塊型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型、浸潤(rùn)狹窄型、不明確型。(2)觀察患者圖像檢測(cè)質(zhì)量：圖像質(zhì)量分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。①如果圖像沒(méi)有明顯偽影，且膽道輪廓、梗阻端以及腫塊等部位解剖結(jié)構(gòu)圖像可以清晰辨認(rèn)，為Ⅰ級(jí)。②圖像有部分偽影，膽道輪廓、梗阻端及腫塊等部位解剖結(jié)構(gòu)能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)，且不會(huì)對(duì)最終診斷結(jié)果造成顯著影響，為Ⅱ級(jí)。③圖像偽影面積比較大，且膽道輪廓、梗阻端及腫塊等部位解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)，很容易造成誤診，為Ⅲ級(jí)。

表1 兩種掃描方式圖像質(zhì)量比較[n(%)]

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種掃描方式圖像質(zhì)量比較：CT 掃描質(zhì)量高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

膽管細(xì)胞癌患者影像學(xué)分型：影像學(xué)分型中腫塊型10例(41.6%)，腔內(nèi)生長(zhǎng)型6例(25.0% )，浸 潤(rùn) 狹 窄 型4例(16.7%)，不明確型4例(16.7%)。腫塊型發(fā)生率高于浸潤(rùn)狹窄型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型、不明確型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腔內(nèi)生長(zhǎng)型、浸潤(rùn)狹窄型、不明確型發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

膽管細(xì)胞癌患者影像學(xué)分型：病灶類型中，肝門區(qū)膽管癌9例(37.5%)，肝外膽管10例(41.7%)，周圍性(肝內(nèi))膽管癌5例(20.8%)。

討 論

膽管細(xì)胞癌是臨床上一種較為常見(jiàn)惡性腫瘤，男性患病比例高于女性，在長(zhǎng)期炎癥刺激下，膽管細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不同程度的增生，在發(fā)病的早期也不具備典型的臨床特征，很難診斷和辨別，直到患者出現(xiàn)腹部不適、腹瀉、進(jìn)行性加重性黃疸、體重減輕等癥狀出現(xiàn)時(shí)才進(jìn)行就醫(yī)，此時(shí)病癥已發(fā)展到了晚期，多伴有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而改善膽管細(xì)胞癌患者預(yù)后的關(guān)鍵在于及早診斷和治療。最多疾病類型為腺癌，多發(fā)于膽管上皮位置。腔內(nèi)生長(zhǎng)型癌、彌漫浸潤(rùn)狹窄型癌、腫塊型癌是臨床上較為常見(jiàn)三種類型，為加強(qiáng)對(duì)膽管細(xì)胞癌的及時(shí)治療，應(yīng)當(dāng)建立及時(shí)診斷方式，影像學(xué)檢查方式與傳統(tǒng)檢查方式相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，在臨床中運(yùn)用較為廣泛[3]。

CT 對(duì)不同部位的膽管癌檢查效果不一致。①肝門部膽管癌：在檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示結(jié)果高于平時(shí)顯示結(jié)果，而且具有非常明顯延遲后內(nèi)部強(qiáng)化效果。②肝外膽管癌：平掃腫瘤病變近側(cè)膽管擴(kuò)張，病變膽管內(nèi)見(jiàn)腫塊樣充盈缺損，或管壁偏心性增厚，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，延遲期呈中等度強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管常表現(xiàn)彌漫性“軟藤樣”擴(kuò)張，狹窄段以下膽管正常，無(wú)胰管擴(kuò)張。③肝內(nèi)膽管癌：平掃表現(xiàn)肝內(nèi)低密度不均勻腫塊，增強(qiáng)后延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化，可見(jiàn)遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張[4]。MPR 技術(shù)處理后，通過(guò)多平面與冠狀面重組更能提升圖像清晰度，近端膽管擴(kuò)張、梗阻部位、狹窄段以下膽管部位形態(tài)特點(diǎn)顯示更清楚，使膽管擴(kuò)張程度的判斷更為直觀和準(zhǔn)確，對(duì)微小病變檢測(cè)能力更高。而且具有薄層、快速、無(wú)間隔、大范圍、多期掃描等優(yōu)點(diǎn)。圖像無(wú)偽影，并且不受患者呼吸運(yùn)動(dòng)等影響。

MRI 具有多參數(shù)成像、多方位掃描、任意方位成像優(yōu)勢(shì)，圖像軟組織分辨率高，病灶在T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期趨于持續(xù)強(qiáng)化，MRCP 可以更好地評(píng)估膽道疾病。①肝門區(qū)膽管癌：肝門區(qū)見(jiàn)軟組織腫塊，阻塞部肝管呈充盈缺損改變，并見(jiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈放射狀分布，膽囊不大，膽總管不擴(kuò)張。②肝外膽管癌：膽總管截?cái)嘈怨Ｗ?，腔?nèi)不規(guī)則充盈缺損，狹窄段以上膽管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯呈“軟藤樣”改變，膽囊增大。③肝內(nèi)膽管癌：MRCP檢查可見(jiàn)局限性或節(jié)段性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，受累的肝內(nèi)膽管不規(guī)則，無(wú)肝外膽管擴(kuò)張。但是圖像受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，造成不同程度的偽影，偽影嚴(yán)重可影響診斷，導(dǎo)致漏診或誤診。

本研究過(guò)程中，腫塊型發(fā)生率高于浸潤(rùn)狹窄型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型、不明確型，腫塊型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他類型發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病灶類型中，肝門區(qū)膽管癌9例(37.5%)，肝外膽管10例(41.7%)，周圍性(肝內(nèi))膽管癌5例(20.8%)。CT 掃描質(zhì)量高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，64 層螺旋CT機(jī)逐漸用于診斷膽管細(xì)胞癌。該技術(shù)采用了動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期Ⅱ期增強(qiáng)技術(shù)，通過(guò)冠狀面與多平面的重組實(shí)現(xiàn)了圖像的清晰化處理，可更為準(zhǔn)確地顯示患者腫瘤病灶與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，也可清晰觀察到患者膽管的擴(kuò)張程度，具有較高的檢測(cè)能力。即便是微小病變也可準(zhǔn)確定位與定性，具有掃描范圍大、無(wú)間隔、快速、多期增強(qiáng)、薄層等特點(diǎn)，可有效消除偽影對(duì)檢出結(jié)果的影響，利于準(zhǔn)確診斷膽管細(xì)胞癌的病癥，更為清晰顯示患者的膽道輪廓、腫塊、梗阻端的解剖結(jié)構(gòu)，且64層螺旋CT掃描結(jié)果極少受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，保證了結(jié)果的準(zhǔn)確性。64排螺旋CT的MPR 后處理技術(shù)對(duì)膽道系統(tǒng)疾病診斷價(jià)值不斷提高，掃描時(shí)不易受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響，結(jié)果具有較高精準(zhǔn)性[5]。MRI 圖像因受呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不同程度偽影，對(duì)于其他MRI 禁忌證患者亦不能進(jìn)行MRI 掃描，尤其對(duì)裝有心臟起搏器和較危重患者來(lái)說(shuō)，MRI檢查受到限制。

綜上所述，臨床上運(yùn)用CT、MRI 掃描方式進(jìn)行膽管細(xì)胞癌診斷均較有顯著效果，其中64層螺旋CT掃描方式能夠得到更為準(zhǔn)確與清晰圖像，且不受患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響，值得在臨床上進(jìn)行推廣與應(yīng)用。