司安創(chuàng) 陳傳新(通信作者)

214174無(wú)錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科1，江蘇無(wú)錫

243000馬鞍山十七冶醫(yī)院影像科2，安徽馬鞍山

腎透明細(xì)胞癌(RCCC)是腎癌中最常見(jiàn)病理類型，約占70%～80%[1-2]，多起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞。筆者收集、整理經(jīng)病理證實(shí)RCCC 患者16例臨床資料，并對(duì)其CT表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、歸納?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2017年11月收集經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)RCCC 患者16例的影像資料，其中男10例，女6例，年齡46～80歲，平均62.3 歲；其中上腹部不適1例，腰背疼痛不適3例，腰部疼痛不適且伴肉眼血尿1例，僅為肉眼血尿1例，其余10例無(wú)癥狀為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

檢查方法：所有患者均行CT 檢查，行Ⅲ期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距為0.984∶1，F(xiàn)OV為40 cm，矩陣512×512。增強(qiáng)對(duì)比劑為碘帕醇，劑量為80～100 mL，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射速度為3.0 mL/s，于注射后25～35 s、80～100 s、2～4 min 分別進(jìn)行皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期掃描。掃描時(shí)囑患者屏氣。

結(jié) 果

CT 表現(xiàn)分析：16例患者均為單發(fā)，左腎7例，右腎9例；腫塊為圓形或類圓形，直徑約為2.2～10 cm，平均5.8 cm；其中位于腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)3例，不同程度凸出腎輪廓之外13例；3例為均勻?qū)嵭悦芏龋?例大部分為實(shí)性、伴少部分壞死囊變區(qū)，10例病灶壞死囊變明顯；平掃病灶實(shí)性部分等低密度12例，低密度2例，等稍高密度2例。14例腫瘤實(shí)性部分呈快進(jìn)快退的強(qiáng)化方式，即明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化峰值在皮髓質(zhì)期，CT 值為90～210 Hu，實(shí)質(zhì)期不同程度密度減低，排泄期病灶密度低于腎實(shí)質(zhì)(圖1)。皮髓質(zhì)期明顯強(qiáng)化1例，但峰值在靜脈期；壞死囊變明顯1例，實(shí)性成分皮髓質(zhì)期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)及排泄期延遲強(qiáng)化。病灶內(nèi)顯示粗大血管3例；病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀及小片狀鈣化3例；邊界清晰8例，完整包膜2例(見(jiàn)圖1B)。16例患者均未見(jiàn)腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成；腹膜后間隙未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

術(shù)中及病理所見(jiàn)：16例患者均手術(shù)切除，其中10例腫塊包膜完整。①大體病理所見(jiàn)：腫瘤質(zhì)軟，呈圓形或卵圓形；切面呈金黃色實(shí)性，腫塊與正常腎組織存在纖維性假包膜；常因出血、壞死、鈣化和囊性變而呈多彩狀。②鏡下示：腫瘤細(xì)胞較大，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)含有豐富糖原及數(shù)量不等脂類物質(zhì)沉積；腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)索狀排列，形成實(shí)性細(xì)胞巢，其間見(jiàn)間質(zhì)分隔，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)特征性的豐富竇狀血管。

討 論

圖1 CT表現(xiàn)分析

流行病學(xué)特點(diǎn)：RCCC好發(fā)于中老年患者，男性多于女性。早期常無(wú)癥狀，可能有輕微發(fā)熱、乏力等全身癥狀，臨床典型表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腫塊，但三者同時(shí)出現(xiàn)概率較小[3]。本研究中6例以血尿或腰腹部不適就診，其他10例以體檢發(fā)現(xiàn)或進(jìn)行腹部其他臟器影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

CT 影像表現(xiàn)特點(diǎn)：①腫瘤呈圓形、類圓形，多數(shù)是位于腎皮質(zhì)的界限清楚腫塊。有時(shí)僅見(jiàn)腫塊主體位于腎外病例。此特點(diǎn)與腫瘤多起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞有關(guān)，本組13例具有此生長(zhǎng)特點(diǎn)。②腫瘤較小時(shí)密度常均勻，當(dāng)瘤體較大時(shí)壞死囊變明顯，表現(xiàn)為不均勻密度。本研究中，13例瘤體直徑＞3 cm，均出現(xiàn)不同程度壞死囊變、出血，具有隨瘤體增大，囊變、出血越明顯趨勢(shì)；其中3例伴有鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示腫瘤壞死囊變、出血及鈣化與腫瘤較大時(shí)腫瘤本身血供相對(duì)缺乏有關(guān)[4]。平掃實(shí)性部分以低或等低密度多見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有脂質(zhì)是低密度的病理基礎(chǔ)之一。③由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，對(duì)瘤周正常腎組織壓迫刺激纖維組織增生，環(huán)繞瘤體形成假包膜。CT表現(xiàn)為皮髓質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期環(huán)繞瘤周一層低密度環(huán)，排泄期及平掃顯示不清。文獻(xiàn)報(bào)道，病灶越小，假包膜的發(fā)生率越高[4-5]，反之亦然。本組2例CT 顯示包膜，8例皮髓質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期顯示腫瘤邊界清楚，提示包膜存在，病理切片顯示此10例均有包膜，且6例無(wú)包膜者瘤體均較大，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。④腫瘤具有快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式[5-9]，皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度與同樣富血供的腎皮質(zhì)相近，甚至高于腎皮質(zhì)；實(shí)質(zhì)期由于腫瘤內(nèi)對(duì)比劑的快速消退，相對(duì)于腎實(shí)質(zhì)為低密度；排泄期密度更低。此型強(qiáng)化方式可能與腫瘤血供豐富及間質(zhì)內(nèi)豐富的竇狀血管有關(guān)。本研究中，具有此型強(qiáng)化方式的腫瘤皮髓質(zhì)期CT 值為90～210 Hu，且大部分＞100 Hu，其中3例于此期見(jiàn)粗大腫瘤血管。⑤少數(shù)RCCC 表現(xiàn)為皮髓質(zhì)期強(qiáng)化明顯、強(qiáng)化峰值在實(shí)質(zhì)期和皮髓質(zhì)期輕度強(qiáng)化、實(shí)質(zhì)期與排泄期延遲強(qiáng)化的強(qiáng)化方式，本研究中各有1例。部分晚期患者可伴有腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成及鄰近腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10-12]，本研究組均未發(fā)現(xiàn)，可能與樣本例數(shù)較少或發(fā)現(xiàn)較早有關(guān)。

RCCC的鑒別診斷：①乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤：血管平滑肌脂肪瘤為腎內(nèi)最常見(jiàn)良性腫瘤，其典型表現(xiàn)為瘤內(nèi)含有明確脂肪，易于診斷。而乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤易與透明細(xì)胞癌混淆。前者平掃多呈稍高或等密度；具有外向生長(zhǎng)的特點(diǎn)，常表現(xiàn)為“劈裂征”，即呈楔形擠入腎實(shí)質(zhì)，此為血管平滑肌脂肪瘤特征性表現(xiàn)；無(wú)包膜，也元血管瘤栓形成及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性征象。而透明細(xì)胞癌多為低密度，也很少發(fā)生“劈裂征”。②嗜酸性腺瘤：為腎少見(jiàn)良性腫瘤，明顯均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)中央延遲強(qiáng)化的星芒狀瘢痕為其特征性表現(xiàn)。③乳頭狀細(xì)胞癌：為腎臟第二大常見(jiàn)惡性腫瘤，由于腫瘤乏血供，多表現(xiàn)為皮髓質(zhì)期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)及排泄期延遲強(qiáng)化[13]。④嫌色細(xì)胞癌：嫌色細(xì)胞癌起源于腎集合管，所以腫瘤多位于皮髓質(zhì)交界處，皮髓質(zhì)期中度強(qiáng)化，峰值出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)期，排泄期下降，也可表現(xiàn)為漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。病灶中央可出現(xiàn)大多數(shù)情況下無(wú)延遲強(qiáng)化的瘢痕[14]。

綜上所述，RCCC臨床上較常見(jiàn)，日常工作中結(jié)合病史，根據(jù)腫瘤部位，包膜的有無(wú)，強(qiáng)化程度，壞死囊變及出血情況，尤其是快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式多能做出正確診斷。