周娛菁

518048深圳市福田區(qū)慢性病防治院，廣東 深圳

抑郁癥是最常見的精神障礙之一，并伴有高復(fù)發(fā)率、顯著的致殘率和高自殺風(fēng)險(xiǎn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，全球約有3.5億人患抑郁癥。中國抑郁障礙人數(shù)達(dá)6 100 萬，且呈遞增趨勢[1]。目前抑郁癥排在全球疾病總負(fù)擔(dān)的前5名，到2020年將上升至第2 位，僅次于冠心病[2]。抑郁癥仍將在很長一段時間內(nèi)持續(xù)成為社會及個人的沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全球大約有1/5 的兒童和青少年出現(xiàn)過心理問題，2020年以前全球兒童精神障礙增長50%，成為最主要的5個致病、致死和致殘的原因之一。我國青少年抑郁癥的發(fā)病率為0.4%～8.3%，且有明顯增加的趨勢。13～19 歲的青少年精神衛(wèi)生狀況非常令人擔(dān)憂[3]。兒童青少年如果遭遇同伴排斥，則有較強(qiáng)的可能性發(fā)生抑郁、焦慮等情緒問題，并出現(xiàn)青少年問題行為、學(xué)習(xí)成績下降、休學(xué)、物質(zhì)濫用、自殺自傷觀念及行為[4]。調(diào)查顯示近30%的青少年感到發(fā)展或者維持有意義的友誼關(guān)系相當(dāng)困難，常見原因來自于同伴排擠及社交忽視。其中15%的青少年遭遇同伴排擠，同伴排擠不僅可能發(fā)生在青少年階段，也可能延伸到成年階段。另外15%的青少年遭遇社交忽視。他們往往無聲無息，同學(xué)和老師都很難留意他們。他們極少主動接近別人，更少在交談中發(fā)言，害羞退縮。他們通常被認(rèn)為是膽小或內(nèi)向的，有時因此產(chǎn)生抑郁焦慮情緒。他們內(nèi)心渴望友誼，但是這個愿望只存在內(nèi)心，在現(xiàn)實(shí)生活中不曾發(fā)生。角色扮演法主要經(jīng)過具體的一個角色扮演，使參與者體會出獨(dú)特體驗(yàn)。表演過程中能夠從不同方面及角度獲得的啟迪有利于促進(jìn)實(shí)現(xiàn)更好的效果。角色扮演法突破了傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，讓參與者更多地參與其中。本研究分析在兒童青少年抑郁癥患兒中應(yīng)用角色扮演法提高患兒社交技能的效果，為臨床提供治療依據(jù)。

資料與方法

2018年6月-2019年6月收治兒童青少年重度抑郁癥患兒30例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均服用單一SSRI 類抗抑郁藥物，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各15例。干預(yù)組男1例，女14例，年齡13.5～18歲，平均(13.5±3.3)歲。對照組男2例，女13例，年齡14.2～18 歲，平均(14.5±2.7)歲。所有患者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：⑴對照組采用單獨(dú)的抗抑郁藥物治療。⑵干預(yù)組給予8 周角色扮演社交訓(xùn)練，每周30 min。角色扮演社交訓(xùn)練分為回顧家庭作業(yè)、角色示范、角色扮演、角色互換、布置家庭作業(yè)五個步驟。就朋友的定義與特點(diǎn)、開啟對話、結(jié)束對話、處理矛盾時刻、處理嘲笑與欺凌5 個主題進(jìn)行社交訓(xùn)練。采取一對一指導(dǎo)的形式，與患兒進(jìn)行社交訓(xùn)練。并設(shè)置家庭干預(yù)微信群，督促患兒在日常生活中完成作業(yè)。

觀察指標(biāo)：①社交功能：采用社交回避及苦惱量表(Social avoidance and distress scale，SADS)評定，由28 個條目組成，評價社交回避、社交苦惱的程度。采用“是”與“否”的形式，評分范圍0～28 分。分?jǐn)?shù)越高代表社交困擾程度越大。②抑郁：采用自評抑郁量表(Self-rating depression scale，SDS)評定。③社會功能：采用社會功能評定量表(SSPI)進(jìn)行評分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者訓(xùn)練前后SADS和SDS評分比較：兩組患者訓(xùn)練前SADS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組訓(xùn)練后與對照組SADS 和SDS 評分呈明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者能訓(xùn)練前后SSPI評分比較：兩組訓(xùn)練前SSPI各項(xiàng)目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組訓(xùn)練后SSPI各項(xiàng)目評分與對照組比較均有顯著升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

抑郁癥是一種常見多發(fā)心境障礙，以心境低落為主，可從悶悶不樂發(fā)展至悲痛欲絕，甚嚴(yán)重者可有幻覺、妄想等精神病癥。兒童青少年患抑郁癥對于個人、家庭、社會都會造成嚴(yán)重的負(fù)性影響。有的患兒不堪抑郁的折磨，常選擇自殘自殺。其中患兒難以適應(yīng)學(xué)校社交環(huán)境、缺乏同伴支持是重要因素之一。抑郁癥患者因受不良認(rèn)知影響，不能與人友好相處，其正常工作生活受嚴(yán)重影響，單純抗抑郁藥物治療難以改善其負(fù)性認(rèn)知，不能幫助抑郁癥患兒習(xí)得切實(shí)有效的社交技巧。本研究應(yīng)用角色扮演社交訓(xùn)練方法，通過角色示范、角色扮演、角色互換等步驟，幫助患兒掌握社交過程的必要技巧。

角色扮演法是1967年由Fannin Shaftel 和George Shaftel 提出的，是通過相應(yīng)的語言、動作、表情，體驗(yàn)角色的心理活動，深化學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。角色扮演法是患者通過角色扮演的過程，體驗(yàn)不同角色的感受，提高對不良認(rèn)知和行為的識別能力，通過實(shí)際的扮演與練習(xí)而形成新的行為模式的一種方法。通過角色扮演，使主角將現(xiàn)實(shí)自我和所扮演的角色分離，也就是說使人們把自己和日常生活中所扮演的角色分開，形成角色距離。角色距離的形成使當(dāng)事人可以以一個新的視角，從旁觀者的角度重新審視和理解自己的心理困惑和沖突，改變以前自己對事態(tài)的看法和觀念，重新體驗(yàn)生活的價值和意義。Cohen將角色扮演定義為投影在現(xiàn)實(shí)生活中的具有社會性的活動。角色扮演法最大的優(yōu)點(diǎn)是將被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，提高了參與者分析和解決問題的能力。通過角色扮演，參與者可以更大程度的調(diào)動自己的認(rèn)知和情感，得到深刻的體驗(yàn)。角色互換可以幫助個體從自己的角色中抽離出來而進(jìn)入另外一個人的世界中。角色互換可以幫助主角深入認(rèn)識他人的情感和感受，在暖身階段和演出階段均可使用。角色互換的具體操作過程：由主角扮演不在場的重要他人的角色，演出此人的思想、情感和行為，讓團(tuán)體成員清楚這個角色，而輔角暫時扮演主角的角色；然后主角回到自己的主角位置，扮演自己，而輔角扮演重要他人角色，呈現(xiàn)彼此交流的狀態(tài)。這樣的角色互換能幫助主角清楚地覺察到與重要他人的關(guān)系和交往狀態(tài)。同時，通過這樣的角色互換，也能將主角對重要他人的感受、曲解、態(tài)度呈現(xiàn)出來。角色示范是暗示療法的一種，病友的經(jīng)驗(yàn)之談常是一種暗示源，在青少年抑郁癥教育中應(yīng)用并加以積極引導(dǎo)，能取得更好的效果。讓同類其他患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，使患者通過對身邊成功病例的所見所聞，對疾病和治療、預(yù)后等方面的內(nèi)容有實(shí)質(zhì)性的直觀感性認(rèn)識，更有說服力，可改善患者因缺乏相關(guān)知識帶來的情感和精神方面的問題，調(diào)動患者治療的積極性，增強(qiáng)患者治愈的信心。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后SADS和SDS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者訓(xùn)練前后SADS和SDS評分比較(±s，分)

組別 時間 SADS評分 SDS評分社交回避 社交苦惱對照組 訓(xùn)練前 3.06±2.98 2.16±1.58 15.74±6.58訓(xùn)練后 3.68±3.22 2.79±2.02 16.19±7.02干預(yù)組 訓(xùn)練前 4.22±3.12 3.52±1.72 15.50±6.52訓(xùn)練后 12.42±4.16 12.84±2.16 29.85±8.26

表2 兩組患者訓(xùn)練前后SSPI評分比較(±s，分)

表2 兩組患者訓(xùn)練前后SSPI評分比較(±s，分)

組別 時間日常生活能力 動性和交往技能 社會性活動技能 總分對照組 訓(xùn)練前 9.26±1.18 11.66±2.58 8.74±2.08 28.10±3.18訓(xùn)練后 9.68±1.22 12.29±2.95 9.09±2.02 28.98±3.32干預(yù)組 訓(xùn)練前 9.29±1.12 11.52±2.72 8.50±2.02 30.62±3.12訓(xùn)練后 12.52±1.36 17.84±2.88 13.85±2.26 39.94±3.16

本研究采用角色扮演社交訓(xùn)練方法，結(jié)合兒童青少年抑郁患兒生活中遇到的真實(shí)場景，指導(dǎo)患兒學(xué)習(xí)應(yīng)對社交場景中的難題，其內(nèi)容更貼近患兒真實(shí)生活。通過訓(xùn)練，干預(yù)組患兒在社交回避、社交苦惱均有所減輕，抑郁感受有所緩解。可見兒童青少年抑郁癥患兒經(jīng)采用角色扮演法訓(xùn)練后在社交和社會適應(yīng)能力方面療效明顯，在臨床治療中具有積極改善作用。

本研究也存在不足之處，如病例數(shù)量較少，在今后的研究中需要增加個案數(shù)量，以探索本方法的普適性。另外本次研究中訓(xùn)練為一對一訓(xùn)練，干預(yù)效率低，費(fèi)時費(fèi)力，難以普及。在今后的研究中，可探索將本方法應(yīng)用于團(tuán)體治療的效果。