喻粲

410006湖南省胸科醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙

肺結(jié)核是一種具有傳染性的慢性消耗性疾病，其患者年齡分布較廣，不受地區(qū)及種族的限制[1]。肺結(jié)核是因結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的慢性傳染性肺部疾病，在20 世紀(jì)曾廣泛流行，對(duì)人類的健康造成巨大的威脅。肺結(jié)核患者的主要臨床癥狀為咳嗽、咯血、乏力、低熱、盜汗、消瘦等，排菌者屬于肺結(jié)核的主要傳染源，而呼吸道傳播是主要傳播途徑。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵襲呼吸道，其會(huì)被肺泡巨噬細(xì)胞所吞噬，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)不當(dāng)復(fù)制，當(dāng)擴(kuò)散至鄰近的肺泡巨噬細(xì)胞，會(huì)形成早期感染灶。而耐多藥肺結(jié)核是指患者體內(nèi)結(jié)核菌在長(zhǎng)期治療中對(duì)異煙肼及利福平這兩種主要抗結(jié)核病藥物產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)而導(dǎo)致常規(guī)肺結(jié)核治療方法無(wú)法達(dá)到理想治療效果，較普通肺結(jié)核病或耐藥性肺結(jié)核病治療難度更大[2-3]。肺結(jié)核在早期或輕度肺結(jié)核并無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生病變時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，耐多藥肺結(jié)核病程遷延反復(fù)，由于患者耐藥性高導(dǎo)致治療效果不理想，且并發(fā)癥多，導(dǎo)致患者對(duì)治療無(wú)望，為其帶來(lái)極大的痛苦。左氧氟沙星及莫西沙星是治療結(jié)核病中較為常用的藥物，本研究主要觀察這兩種藥物在耐多藥肺結(jié)核病中的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年6月-2019年7月收治耐多藥肺結(jié)核患者142例，男84例，女58例，年齡18～69 歲，平均(35.68±5.49)歲；平均病程(12.16±6.72)年。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各71例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：⑴觀察組采用莫西沙星聯(lián)合治療方案，即在基本治療方案基礎(chǔ)上加用莫西沙星輔助治療。①第1～3 個(gè)月：使用鹽酸莫西沙星片、利福噴丁膠囊、丙硫異煙胺腸溶片、吡嗪酰胺片、阿米卡星注射液、對(duì)氨基水楊酸鈉、帕司煙肼片進(jìn)行治療。其中，鹽酸莫西沙星片0.4 g/次，1 次/d，口服；利福噴丁膠囊0.6 g/次，2 次/周，口服；丙硫異煙胺腸溶片0.2 g/次，3 次/d，口服；吡嗪酰胺片2.0 g/次，2 次/周，口服；阿米卡星注射液1次/d，0.4 g/次，靜脈滴注；對(duì)氨基水楊酸鈉8.0 g/次，2 次/周，靜脈注射；帕司煙肼片1.0 g/次，1 次/d，口服[4]。②第4～6 個(gè)月：使用鹽酸莫西沙星片、利福噴丁膠囊、丙硫異煙胺腸溶片、吡嗪酰胺片及帕司煙肼片進(jìn)行治療，用法用量與第1～3 個(gè)月相同。③第7～9 個(gè)月：使用鹽酸莫西沙星片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺片及帕司煙肼片進(jìn)行治療，具體用法用量與第1～3 個(gè)月相同。⑵對(duì)照組采用左氧氟沙星聯(lián)合治療方案，即在基本治療方案基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星輔助治療，治療方式為將對(duì)照組中鹽酸莫西沙星替換為鹽酸左氧氟沙星0.6 g/次，1次/d，其余藥物用法用量與對(duì)照組相同。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平，以FEV1及FEF 值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)水平越高則治療效果越好。對(duì)兩組患者治療前后痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行對(duì)比，轉(zhuǎn)陰率越高則治療效果越好。記錄對(duì)比兩組患者總有效率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：痰液結(jié)核菌連續(xù)呈陰性、病變部位被吸收、空洞閉合或出現(xiàn)縮小均3 個(gè)月以上；②有效：痰液結(jié)核菌連續(xù)陰性、病變部位被明顯吸收或無(wú)改變、空洞縮小均1 個(gè)月以上；③無(wú)效：痰液結(jié)核菌及病變部位無(wú)變化者?？傆行?(有效+顯效+治愈)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者肺功能指標(biāo)水平及痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況比較：觀察組治療后肺功能指標(biāo)水平FEV1、FEF 及痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

兩組患者臨床療效比較：觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.136 4，P=0.000 1，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

WHO對(duì)于結(jié)核病數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，全球每年約有800～1 000 萬(wàn)人患結(jié)核病，約有300 萬(wàn)人死于結(jié)核病，其潛伏感染率為23%，現(xiàn)階段結(jié)核病仍是死亡率較高疾病之一[5]。結(jié)核病多發(fā)于肺部感染，其難以治愈原因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中，結(jié)核菌易在長(zhǎng)期治療中對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性，導(dǎo)致治療效果逐步下滑。肺結(jié)核病主要通過(guò)呼吸道傳染，患者通過(guò)咳嗽、打噴嚏、隨地吐痰等不良習(xí)慣，將帶有結(jié)核桿菌的飛沫噴出體外，健康人吸入后也被感染。健康人被感染后是否發(fā)病取決于細(xì)菌的量和毒力及機(jī)體免疫力。機(jī)體免疫力低下時(shí)也容易發(fā)病。耐多藥肺結(jié)核傳染情況更嚴(yán)重，導(dǎo)致更多原發(fā)菌株的傳播，嚴(yán)重影響患者健康。部分患者積極治療后，結(jié)核菌涂片仍為陽(yáng)性，對(duì)異煙肼、利福平及其他抗結(jié)核藥物耐藥?，F(xiàn)在臨床治療耐多藥肺結(jié)核的重要方法是治療現(xiàn)有癥狀患者，消除傳染源。選擇高效、不良反應(yīng)少的藥物是治療耐多藥肺結(jié)核的關(guān)鍵。在現(xiàn)階段對(duì)耐多藥肺結(jié)核治療中，主要使用左氧氟沙星、莫西沙星及氧氟沙星等藥物，其直接作用于結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸，抑制DNA 的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄，以此達(dá)到抑菌效果。本次研究主要對(duì)左氧氟沙星及莫西沙星治療效果進(jìn)行研究。左氧氟沙星為喹諾酮類藥物，是氧氟沙星的左旋活性體，其抑制結(jié)核菌活性高達(dá)氧氟沙星的2 倍，可以通過(guò)抑制細(xì)菌DNA 的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和合成，高效殺滅結(jié)核細(xì)菌，而且其在肺、支氣管黏膜和痰等組織中的血藥濃度明顯高于機(jī)體其他組織，具有體內(nèi)組織分布廣泛、吸收迅速、血藥濃度高和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。左氧氟沙星具有較廣的抗菌譜，它不僅可以抑制包括厭氧菌在內(nèi)的革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，還可以對(duì)支原體以及衣原體發(fā)揮一定的抗菌作用。其直接在結(jié)核桿菌DNA 復(fù)制的起始階段對(duì)其進(jìn)行干擾，使其DNA出現(xiàn)松弛及解結(jié)，在DNA復(fù)制過(guò)程末期，使新合成鏈與母鏈DNA出現(xiàn)相互纏繞，形成導(dǎo)致異常結(jié)核現(xiàn)象，以此對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行抑制[6]。與傳統(tǒng)的氟喹諾酮類藥物相比，左氧氟沙星的不良反應(yīng)較少，用藥的安全性較高。但少數(shù)患者在應(yīng)用此藥進(jìn)行治療期間可發(fā)生肝功能、胃腸功能、神經(jīng)功能受損等不良反應(yīng)。而莫西沙星是由人工合成的喹諾酮類藥物，屬于第四代氟喹諾酮類藥物，莫西沙星抗感染作用效果明顯，具有組織穿透性好、體內(nèi)吸收完全、抗菌作用更強(qiáng)、分布廣泛、血藥濃度高、性價(jià)比高、生物利用度高、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)以及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床主要用于胃腸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織和呼吸道感染等疾病的治療。莫西沙星具有廣泛的抗菌譜，對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌以及肺炎衣原體等呼吸系統(tǒng)的主要致病菌具有較強(qiáng)的抗菌作用；并且抗菌后效應(yīng)和半衰期均較長(zhǎng)。對(duì)于耐藥結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用，其具有良好的組織穿透力，生物利用度高，在肺部也具有較高的血藥濃度，半衰期長(zhǎng)，且不易耐藥，不良反應(yīng)少，相較于左氧氟沙星，莫西沙星可以額外對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者肺部的病灶吸收及空洞閉合發(fā)揮促進(jìn)作用。此外，莫西沙星中所含的甲基側(cè)鏈還可提高其抗結(jié)核分枝桿菌的活性。與左氧氟沙星相比，莫西沙星更易被人體吸收，其生物利用度更高，對(duì)肺組織的滲透力更強(qiáng)，起效的時(shí)間更短，藥效持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，在進(jìn)入人體后其血藥濃度上升得更快，其抗結(jié)核作用更強(qiáng)。莫西沙星無(wú)光敏反應(yīng)，不會(huì)使用藥者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。經(jīng)本次研究?jī)煞N藥物對(duì)患者肺功能指標(biāo)水平、痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況及總有效率對(duì)比情況可以看出，莫西沙星治療效果更為顯著。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)水平及痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況比較(±s)

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)水平及痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況比較(±s)

組別 n 肺功能指標(biāo) 痰液結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率[n(%)]FEV1(L) FEF(L/s)對(duì)照組 71 1.12±0.19 6.85±0.87 28(39.44)觀察組 71 1.79±0.21 8.89±0.91 59(83.10)統(tǒng)計(jì)值 t=8.852 2 t=6.062 9 χ2=28.518 7 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

綜上所述，莫西沙星對(duì)于耐多藥肺結(jié)核治療效果較左氧氟沙星更優(yōu)，推薦在臨床治療中使用。