張輝，梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

Mixter和Barr在上個世紀(jì)30年代首次闡述了腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的概念，并實施了真正意義上的LDH手術(shù)[1-2]。LDH多發(fā)生于從事高強度工作的男性患者，對家庭及社會造成了極大經(jīng)濟負擔(dān)，是引起腰腿痛的主要原因之一[3]。其發(fā)病機制主要是椎間盤退變、機械應(yīng)力損傷、免疫炎癥、細胞外基質(zhì)代謝失衡等一個因素或多個因素共同作用的結(jié)果[4]。LDH預(yù)后較好，多數(shù)患者經(jīng)過保守治療臨床癥狀可以改善，仍有10%～15%患者需要手術(shù)治療[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有效解決了術(shù)后并發(fā)癥問題，得到了醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可[6]。本文就脊柱微創(chuàng)技術(shù)治療LDH的研究進展綜述如下。

1 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

1.1 膠原酶化學(xué)溶解術(shù)1964年由Smith提出使用木瓜凝乳蛋白酶注入椎間盤內(nèi)用于治療LDH，從此開創(chuàng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)治療LDH的新紀(jì)元[7]。1968年美國哈弗醫(yī)學(xué)院Sussman等[8]用膠原酶進行了體外溶解研究，證實了膠原酶是特異性的溶解酶，具有專一水解膠原蛋白的特性，主張用膠原酶替代木瓜凝乳蛋白酶治療LDH。膠原酶作用機制為：當(dāng)外源性膠原酶以酶原的形式大量注入病變椎間盤，會被其中的酶激活物激活而水解膠原分子，使之易解鏈變性，最終降解為脯氨酸、羥脯氨酸、賴氨酸等氨基酸，被機體中和吸收[9]。董進文等[10]對1 200例行膠原酶髓核溶解術(shù)的患者觀察分析，總體優(yōu)良率達87%，該技術(shù)安全、便捷、痛苦小、顯效率高。雖然膠原酶在治療LDH方面效果確切，但臨床上存在過敏、化學(xué)性腦脊髓膜炎和截癱、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[9]，膠原酶的安全有效性存在一定爭論，故該技術(shù)開展受到了一定限制。

1.2 臭氧消融術(shù)20世紀(jì)80年代，臭氧消融術(shù)用于治療LDH起源于歐洲，2000年我國第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院介入放射科率先引進了該技術(shù)并進行了動物實驗，取得了預(yù)期效果，為國內(nèi)開展該技術(shù)提供了實驗依據(jù)[11]。李智斐等[12]認(rèn)為醫(yī)用臭氧主要作用機制為：強氧化作用，提高血液或組織液中含氧量，加快局部組織的新陳代謝，同時引起髓核內(nèi)蛋白多糖變性，中和核內(nèi)帶負電荷的硫酸軟骨素，導(dǎo)致髓核失水萎縮；抗炎作用，刺激抗氧化酶過度表達以中和炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的氧自由基，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放NO及血小板源性生長因子等引起血管擴張從而達到促進炎癥吸收作用；鎮(zhèn)痛作用，通過抑制P物質(zhì)等致痛物質(zhì)釋放從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；抑制免疫反應(yīng)作用，可刺激拮抗炎癥反應(yīng)細胞因子和免疫抑制細胞因子釋放，起到抑制免疫反應(yīng)作用。尚鴻生等[11]認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證為：除游離型椎間盤突出之外，單純由椎間盤突出引起的腰痛和下肢放射痛者，纖維環(huán)的完整與否不是臭氧治療病例選擇必要條件，并對300例LDH患者行臭氧消融術(shù)并分為3組，有效率為80.4%～85.7%。沈又利等[13]報道1例患者在行CT引導(dǎo)下臭氧消融治療時出現(xiàn)腰部脹痛感及左下肢觸電樣麻木感，推測發(fā)生原因可能是臭氧漏至椎管內(nèi)，臭氧順壓力差進入椎管內(nèi)靜脈叢，從而部分經(jīng)靜脈回流至雙側(cè)髂靜脈，臭氧因壓力差進入血管內(nèi)雖不常見，但病情兇險，出現(xiàn)時往往來不及救治，手術(shù)時應(yīng)高度重視。經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)有較好的臨床療效，可聯(lián)合其他微創(chuàng)技術(shù)達到抗炎鎮(zhèn)痛效果，并發(fā)癥報道較為少見。

1.3 等離子射頻消融髓核成形術(shù)21世紀(jì)初低溫等離子射頻消融術(shù)作為一種新的微創(chuàng)介入技術(shù)引入我國用于治療LDH，被稱為“冷融切”技術(shù)，廣泛用于扁桃體切除術(shù)、面部除皺術(shù)和關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)。其包括低溫射頻和高溫?zé)崮?，原理是利用射頻電場于刀頭周圍產(chǎn)生等離子薄層，使離子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使生物大分子分解成小分子或低分子氣體，再調(diào)節(jié)刀頭溫度，對離子化的髓核組織進行熱凝，起到緊縮、止血作用。等離子射頻消融髓核成形術(shù)將部分髓核內(nèi)組織氣化，降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出椎間盤自主回縮，從而解除突出椎間盤對硬膜和神經(jīng)根壓迫，以達到緩解癥狀的目的[14]。Eichen等[15]對971例手術(shù)患者行Meta分析，研究表明術(shù)后12個月時疼痛視覺模擬評分和功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低，可有效緩解疼痛等癥狀。適應(yīng)證為：(1)包容性椎間盤突出；(2)經(jīng)保守治療至少6周無效；(3)突出髓核≤0.5 cm，椎間隙高度≥正常椎間隙高度50%，對于脫垂游離型、椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄等則視為禁忌[14,16]。該項技術(shù)療效可，但適應(yīng)證較窄。

1.4 自動經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)(automated percutaneous lumbar discectomy，APLD)1975年Hijikata[17]首次報道了經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)治療LDH，開展了一項介于手術(shù)和保守治療之間的新術(shù)式。其操作方法為患者俯臥位下確定責(zé)任間盤并標(biāo)記，局麻下穿刺進入椎間盤內(nèi)，在纖維環(huán)上切割，鉗取局部髓核組織，減輕椎間盤內(nèi)壓力，解除對神經(jīng)根及間盤周圍痛覺感受器刺激，從而達到治療目的[18-19]。但很多人并不認(rèn)同該技術(shù)，因手術(shù)適應(yīng)把握欠佳，而且是X線透視穿刺定位并不在手術(shù)視野下進行[20]。1985年Onik等[21]將該項技術(shù)改進為“自動經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)”并運用于臨床。蘇達明等[22]用APLD對97例LDH患者治療并隨訪，優(yōu)良率為95.8%，同時報道APLD適應(yīng)證為腰痛癥狀為主的單純LDH，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀，而多節(jié)段及脫出型的患者術(shù)后癥狀改善較差，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥相對較少、減少患者痛苦、維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點[3,22]。該技術(shù)多用于包容性椎間盤突出，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前應(yīng)用較少。

1.5 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)最早于1987年首次報道并運用于臨床[23]，通過激光的高能量熱能對部分椎間盤組織進行氣化，降低病變椎間盤內(nèi)壓力，從而減輕對神經(jīng)根或硬膜囊壓迫與刺激以達到治療目的。臨床上多采用Nd：YAG激光，應(yīng)針對不同病情患者采用個體化劑量治療，可根據(jù)髓核突出程度及癥狀輕重加大或減少激光治療劑量，一般建議采用1.2～3.5 kJ的劑量，并根據(jù)術(shù)中需要隨時進行調(diào)整[24]。呂勝江等[25]對30例腰椎間盤突出癥患者行PLDD，術(shù)后6個月、1 a總優(yōu)良率分別為80.0%、90.0%；李智鋼等[26]對45例椎間盤源性腰痛患者行激光椎間盤減壓手術(shù)，患者治療有效率為88.89%；有研究對100腰椎間盤突出癥患者行CT引導(dǎo)下激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療，所有患者術(shù)后疼痛癥狀立刻緩解，平均VAS評分從術(shù)前的7.6分降至術(shù)后0.5分，平均VAS評分下降了93.4%[27]?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥主要有術(shù)后疼痛、術(shù)后感染以及二次手術(shù)等[28]。該項技術(shù)臨床療效確切，創(chuàng)傷小，但術(shù)中應(yīng)避免激光能量過大損傷其他組織。

2 內(nèi)窺鏡技術(shù)

2.1 椎間孔鏡技術(shù)

2.1.1經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展簡史 1964年Smith[7]首次報道了使用木瓜凝乳蛋白酶用于治療LDH。1972年Kambin等[29]在椎間盤后外側(cè)觀察到1個三角形安全工作區(qū)域，提出了“Kambin三角”概念。1975年Hijikata等[17,30]報道經(jīng)皮后外側(cè)入路治療LDH。1991年Kambin[31]將關(guān)節(jié)鏡器械應(yīng)用于椎間盤摘除手術(shù)，報道優(yōu)良率為85%，仍然是在盲視下對椎間盤進行間接減壓。1997年Yeung[32]研發(fā)出脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技術(shù)，但適應(yīng)證較窄，對于脫出和游離型突出組織處理相對困難，同年Yeung將YESS技術(shù)引入我國，為我國微創(chuàng)技術(shù)煥發(fā)注入新活力；針對YESS技術(shù)不足，2003年Hoogland等[33]設(shè)計了通過擴大椎間孔將工作套管直接到達椎管內(nèi)的TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)，相比于YESS技術(shù)適應(yīng)證更為廣泛。但臨床上處理髂嵴高、L5橫突肥大等問題時硬性工作套管很難對神經(jīng)根充分減壓，為解決上述缺陷，2006年Ruetten等[34]報道了經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治療LDH，優(yōu)良率可達92%，相比于椎間孔入路，具有術(shù)中透視次數(shù)更少、手術(shù)時間更短、椎管內(nèi)探查視野更大等優(yōu)勢，但存在術(shù)中患者疼痛不耐受、術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷等問題[35]。內(nèi)鏡技術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用于各級基層醫(yī)院，隨著手術(shù)技術(shù)提高，適應(yīng)證在不斷擴大。

2.1.2經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD) 椎間孔鏡下椎間孔入路自后外側(cè)穿刺放置工作套管，主要包括YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)。YESS技術(shù)主要工作原理為經(jīng)Kambin安全三角區(qū)穿刺由椎間盤內(nèi)到椎間盤外摘除退變的髓核組織，基于由內(nèi)到外的方法，先對椎間盤內(nèi)部進行減壓，然后間接減壓神經(jīng)根及椎管；適應(yīng)證為包容性椎間盤突出、椎間孔內(nèi)及椎間孔外的極外側(cè)型椎間盤突出，雖然YESS技術(shù)適應(yīng)證相對狹窄，但容易操作，減少術(shù)中透視次數(shù)的同時不易損傷神經(jīng)，具有很好的技術(shù)安全性[36]。周建偉等[37]報道YESS治療腰椎間盤突出癥112例術(shù)后隨訪60～127個月(平均71.7個月)，術(shù)后和末次隨訪VAS評分顯著下降，術(shù)后和末次隨訪的優(yōu)良率分別為82.7%和77.7%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及椎間隙感染。TESSYS技術(shù)采用“由外到內(nèi)”方法在內(nèi)鏡下進入椎管內(nèi)，經(jīng)硬脊膜前間隙對壓迫神經(jīng)根的退變椎間盤組織直接減壓，操作技術(shù)成熟后可同時配合環(huán)鋸、鏡下動力系統(tǒng)等處理椎間孔狹窄、鈣化型椎間盤突出，理論上TESSYS技術(shù)幾乎適用于所有類型LDH，包括巨大脫出型、游離型。TESSYS技術(shù)在椎管內(nèi)操作，穿刺難度大，解剖復(fù)雜，需要豐富的臨床經(jīng)驗克服陡峭的學(xué)習(xí)曲線[38]。陳業(yè)軍等[39]對521例LDH患者行TESSYS技術(shù)治療，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價，治療后1、3、6和12個月時的療效分別為92.7%，90.8%，90.0%和89.8%，無并發(fā)癥發(fā)生，提出術(shù)中要時刻關(guān)注患者感覺和運動功能，該術(shù)式存在損傷硬膜囊及神經(jīng)根等組織的風(fēng)險。Pan等[40]對62例LDH患者行TESSYS技術(shù)治療，平均隨訪(26.8±4.2)個月，術(shù)后VAS評分、ODI功能障礙指數(shù)均有明顯改善，總體優(yōu)良率為75.8%，均無明顯并發(fā)癥。陳偉國等[41]回顧性報道TESSYS技術(shù)治療31例多節(jié)段LDH患者，平均手術(shù)時間(92.4±11.3)min，VAS較術(shù)前明顯降低，ODI較術(shù)前明顯改善，術(shù)后優(yōu)良率可達90.3%，術(shù)后1例患者出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，治療后好轉(zhuǎn)，其余均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。該技術(shù)并發(fā)癥主要有神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎間隙感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等，大多發(fā)生在手術(shù)開展的初期，與手術(shù)適應(yīng)證篩選欠妥、術(shù)者的操作熟練度有關(guān)。大量文獻報道該技術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小，短期療效與開放手術(shù)相當(dāng)，長期隨訪前瞻性研究報道較少。

2.1.3經(jīng)椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy， PEID) PEID是在PELD應(yīng)用中發(fā)展而來的，實際上，無論是采用側(cè)后方入路YESS技術(shù)還是TESSYS技術(shù)，治療各種類型LDH都取得了滿意療效，但處理L5/S1節(jié)段時由于入路限制穿刺置管困難，增加了患者及術(shù)者輻射暴露，對于高度游離類型LDH，可能導(dǎo)致摘除不徹底甚至失敗[42]。相反，寬大的L5/S1椎間隙為椎板間入路提供了天然解剖優(yōu)勢，且與傳統(tǒng)手術(shù)入路相似。實施PEID時，工作通道位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣及下位椎體椎板上緣交點，鏡下直視下從此處開始咬除黃韌帶，該處黃韌帶較為薄弱，為“破黃”突破口，找到突破口后再向內(nèi)擴大咬除范圍，來回旋轉(zhuǎn)工作通道進入椎管摘除突出髓核。李瑩等[43]報道PEID治療31例LDH患者，平均手術(shù)時間60 min，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效優(yōu)20例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.3%。Nie等[42]報道了一項前瞻性隨機對照研究，隨機分為PEID組30例、PETD 30例，平均隨訪27.6個月，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，PEID組優(yōu)22例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率93.3%，PETD組優(yōu)20例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.0%，兩組手術(shù)療效無明顯差異，PEID組具有穿刺定位快、手術(shù)時間短、透視次數(shù)少的優(yōu)勢。雖然大多數(shù)醫(yī)生對該入路解剖定位較為熟悉，但術(shù)者是在二維圖像下進行操作，需要熟練的手眼協(xié)調(diào)配合能力，使用與開放手術(shù)截然不同的手術(shù)器械。沙春河等[44]一項回顧性隨訪研究表明，PEID更適合腋下型、高度游離、合并鈣化的L5/S1椎間盤突出，而PETD對于中央型腰椎間盤突出療效更佳。當(dāng)椎板間隙小于7.5 mm或硬膜囊與椎管外側(cè)壁之間距離<3 mm時并不推薦PEID[45]。PEID尤其對L5/S1椎間盤突出療效更佳，可以作為PETD治療LDH的有效補充。

2.2 后路顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(Microendoscopic Discectomy，MED)MED系統(tǒng)于1997年由Foley和Smith研制，原理將后路椎板開窗髓核摘除術(shù)與顯微鏡技術(shù)相結(jié)合，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、醫(yī)療費用低、椎旁肌損傷小等優(yōu)點。趙曉東等[46]回顧性分析比較86例行經(jīng)皮內(nèi)鏡與124例行MED治療LDH的臨床療效，術(shù)后兩組臨床癥狀均有明顯改善，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后5 a內(nèi)鏡組和MED組優(yōu)良率分別為84.0%、89.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)率12.8%，MED組4.8%，MED術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，并發(fā)癥多為硬脊膜撕裂。目前臨床上MED相比于椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用相對較少。

3 小結(jié)

脊柱微創(chuàng)技術(shù)在LDH的治療中取得了突飛猛進的進展，具有創(chuàng)傷小、療效可、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療LDH的新趨勢，在此基礎(chǔ)之上又相繼衍生出了一大批新興技術(shù)，例如廣泛-簡單-直接技術(shù)、簡氏技術(shù)、靶點技術(shù)、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)等，盡管微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷較小，但微創(chuàng)首要前提是保證手術(shù)療效及手術(shù)安全性，不應(yīng)盲目擴大手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇手術(shù)方案，同時也不可全面否定傳統(tǒng)開放手術(shù)，二者相輔相成，各自有其適應(yīng)證，相信脊柱微創(chuàng)技術(shù)未來會更微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化，受益于更多患者。