呂曉強(qiáng) 丁 福

作者單位：1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 口腔頜面外科 400016 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部 400016

社會(huì)人口老齡化帶來(lái)一系列健康問(wèn)題，口腔健康問(wèn)題是其中之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，口腔結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)衰退，口腔組織修復(fù)能力減弱，加之老年人常患有多種慢性疾病，且認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、執(zhí)行有效口腔衛(wèi)生的能力減退，以及多重用藥等的影響，老年人口腔健康問(wèn)題的易感性增加。相較其他成人群體，老年人的口腔健康問(wèn)題具有獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)，包括：①牙缺失和齲齒突出，且與年齡呈正相關(guān)%［1～3］；②不同場(chǎng)所的老年人口腔健康問(wèn)題嚴(yán)重程度不同，其中住院老年人口腔健康最差，其次是養(yǎng)老院老年人，社區(qū)老年人口腔健康相對(duì)較好［3～5］；農(nóng)村老年人的口腔問(wèn)題嚴(yán)重程度明顯高于城市老年人［6］；③對(duì)健康老年人而言衰老本身對(duì)口腔健康沒(méi)有影響或影響非常有限［7，8］。由于這些獨(dú)特性，口腔健康問(wèn)題已成為新的老年綜合征［9］，成為老年健康的研究熱點(diǎn)，是臨床綜合判斷老年患者疾病發(fā)展的重要依據(jù)。然而，臨床實(shí)際是醫(yī)護(hù)人員往往更關(guān)注老年人基礎(chǔ)疾病而忽略口腔健康，老年患者口腔問(wèn)題未得到及時(shí)、有效的干預(yù)。為了讓更多的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注老年人口腔健康，提高對(duì)老年人口腔健康的認(rèn)識(shí)水平，本文梳理了近年來(lái)老年人口腔健康的研究情況，現(xiàn)綜述如下。

1.老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量

自Locker［10］提出口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的概念后，口腔健康對(duì)生活質(zhì)量的影響逐漸得到重視，相關(guān)研究涉及評(píng)價(jià)量表的應(yīng)用，口腔問(wèn)題對(duì)老年人生理、心理、社交的影響等。目前主要使用老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)［11］（Geriatric Oral Health Assessment Index，GOHAI）和口腔健康影響程度量表［12］（Oral Health Impact Profile，OHIP-14）兩個(gè)工具評(píng)估口腔健康對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響程度。崔靜等［13，14］應(yīng)用OHIP-14和抑郁量表測(cè)量老年口腔扁平苔蘚患者生活質(zhì)量及心理狀況，又用此量表聯(lián)合老年人死亡態(tài)度量表測(cè)量老年口腔白斑患者的生活質(zhì)量和死亡態(tài)度，發(fā)現(xiàn)前者生活質(zhì)量為中度水平，并存有不同程度的抑郁、焦慮、壓力不良情緒，后者死亡恐懼與焦慮、死亡逃避得分與生活質(zhì)量總分均呈正相關(guān)。賈金玲等［15］用GOHAI和口腔健康行為問(wèn)題測(cè)量老年2型糖尿病患者口腔健康生活質(zhì)量及影響因素，發(fā)現(xiàn)這類患者生活質(zhì)量較差并與其口腔健康行為密切相關(guān)。呂曉艷等多名學(xué)者［16，17］應(yīng)用GOHAI測(cè)量上海市社區(qū)老人口腔健康生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)老年人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量較差，其中牙松動(dòng)、牙缺失和基礎(chǔ)疾病是重要影響因素。趙彩均等［18］漢化研究了適用于非口腔專業(yè)醫(yī)護(hù)人員使用的《Kayser-Jones簡(jiǎn)明口腔健康檢查表（Brief Oral Health Status Examination，BOHSE 量表）》，能較好地對(duì)老年人常見的口腔問(wèn)題進(jìn)行初步篩查，未來(lái)非口腔專業(yè)醫(yī)護(hù)人員可以在此量表的基礎(chǔ)上結(jié)合口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量量表，更廣泛地評(píng)估老年人口腔健康，以利于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期進(jìn)行干預(yù)，提高老年人群的口腔健康水平。

2.口腔健康與老年慢性疾病的關(guān)系

口腔健康與全身性疾病關(guān)系的研究主要來(lái)自兩個(gè)方面，一是臨床的流行病學(xué)調(diào)查，二是致病機(jī)理的實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證。世界衛(wèi)生組織2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，全球有35億人受口腔疾病的影響，未經(jīng)治療的齲齒是最流行的非傳染性疾病之一［19］。同時(shí)，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)指出，2018年口腔癌的發(fā)病率在某些亞太國(guó)家的癌癥發(fā)病率中位居前三［19］。既往的臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95.71%的老年人有口腔衛(wèi)生問(wèn)題［4］，這一問(wèn)題使患肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)伴有牙周病、齲齒或大量牙齒丟失時(shí)，使肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加［20］。牙周病與老年慢性疾病的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在牙周病與糖尿病、高脂血癥互為因果［21～23］，同時(shí)與心、腦血管疾病之間存在關(guān)聯(lián)性［24］，此外口腔健康狀況與老年人的營(yíng)養(yǎng)不良之間存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)［25］。這些臨床現(xiàn)象，多數(shù)已獲得實(shí)驗(yàn)室致病機(jī)理研究的證實(shí)，如牙周病通過(guò)促炎細(xì)胞因子與脂肪組織、內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)相互作用，引起胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能障礙，最終導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生［26］，其產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)促進(jìn)肝臟內(nèi)脂肪生成，使血清脂質(zhì)水平升高［27］；福賽斯坦納菌（Tf）和中間普氏菌（Pi）在急性心肌梗死的患者中檢出率更高［28］，通過(guò)PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)在冠心病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊中有多種牙周病原菌的DNA蹤跡［29］。雖然口腔健康與慢性疾病之間存在緊密聯(lián)系，但是在臨床工作中并未引起醫(yī)護(hù)人員重視。澳大利亞的研究表明［30］，口腔健康與心血管疾病的關(guān)系并未引起心血管?？漆t(yī)護(hù)人員的警覺(jué)，他們雖然有意愿促進(jìn)老年患者口腔健康，但存在相關(guān)知識(shí)不足、時(shí)間限制、轉(zhuǎn)診途徑受限等問(wèn)題。

3.老年人口腔健康的臨床干預(yù)

臨床流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究均證實(shí)了口腔問(wèn)題與多種慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。對(duì)于老年口腔問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)、有效地干預(yù)是改善老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量、降低基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，也是維護(hù)老年人整體健康的必要措施。Oishi等［31］的研究指出，老年人最需要干預(yù)的是牙齦、唾液、天然牙齒、假牙和口腔清潔等問(wèn)題；其中，口腔清潔是最迫切的問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)了解老年人的需求并將老年患者口腔清潔納入常規(guī)護(hù)理，同時(shí)應(yīng)在患者入院時(shí)開展口腔評(píng)估，并在需要時(shí)將患者轉(zhuǎn)介牙醫(yī)。Chang等［32］的研究指出，頻繁刷牙可能是導(dǎo)致牙周疾病的一個(gè)因素，而牙周疾病和牙齒缺失的增加可能是導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的增加因素，同時(shí)也指出改善口腔衛(wèi)生可能會(huì)降低新發(fā)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，用何種方法、何種頻率改善老年人口腔衛(wèi)生才能達(dá)到既保持口腔健康，又能降低慢性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是值得研究的話題。劉宇飛等［33］綜合刷牙法和機(jī)械擦洗法等多種口腔護(hù)理方法，使用牙刷、齒間刷、棉簽等多種護(hù)理工具，提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自理、失能和半失能老年人的口腔健康與生活質(zhì)量，包括口腔菌斑指數(shù)降低、GOHAI量表總分及疼痛與不適、心理社會(huì)功能維度得分顯著升高等。黃嘉筑等［34］通過(guò)比較全口義齒和種植覆蓋義齒修復(fù)后老年人的生活質(zhì)量和患者滿意度發(fā)現(xiàn)，后者在功能限制、疼痛、心理不適、生理能力受限、心理能力受限、社交能力喪失、身心缺陷、美觀、口腔舒適的各領(lǐng)域得分及總體得分上均明顯優(yōu)于前者，且能有效提升患者滿意度。此外，有學(xué)者指出改良型方法，如長(zhǎng)正中型有利于減少義齒基托下黏膜疼痛的發(fā)生，有助于患者咀嚼效能的發(fā)揮，能明顯改善老年無(wú)牙頜患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量［35］。雖然有效的口腔問(wèn)題干預(yù)能讓老年人獲益，但在臨床實(shí)踐中仍然普遍存在重基礎(chǔ)疾病治療和護(hù)理、輕口腔護(hù)理的現(xiàn)象。李艷玲等［36］的研究顯示，衛(wèi)生保健提供者不愿意或未花時(shí)間向患者解釋糖尿病與口腔健康的關(guān)系，超過(guò)50%的糖尿病患者報(bào)告從未接受來(lái)自衛(wèi)生保健提供者的有關(guān)糖尿病管理與口腔健康的信息。加拿大Coker等［37］的研究顯示，僅有略1／3的患者獲得了護(hù)士的口腔護(hù)理，但是在此過(guò)程中護(hù)士未鼓勵(lì)患者對(duì)自然牙進(jìn)行護(hù)理，對(duì)于干燥組織的濕潤(rùn)干預(yù)也不充足。Zuzelo［38］等人的研究也指出，雖然口腔健康直接關(guān)系到人的整體健康，但并未得到患者、醫(yī)護(hù)人員、政策制定者的足夠重視。

4.多因素阻礙老年人獲得高質(zhì)量口腔健康服務(wù)

在實(shí)踐中，有較多因素阻礙老年人獲得高質(zhì)量口腔健康服務(wù)，我們將這些因素歸納為主、客觀兩類。

4.1 阻礙老年人獲得高質(zhì)量口腔服務(wù)的客觀因素 增齡和慢性疾病導(dǎo)致的身體功能受損使得老年人執(zhí)行口腔健康措施的能力降低，同時(shí)也使得其獲得口腔衛(wèi)生服務(wù)的能力減弱，如患有癡呆、腦卒中、認(rèn)知障礙等疾病的老年人在無(wú)外力協(xié)助的時(shí)候無(wú)法清潔口腔，更不能獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔健康服務(wù)［39］。此外，退休后收入降低也是阻礙老年人獲得高質(zhì)量口腔服務(wù)的主要原因。WHO最近指出［19］，在大多數(shù)低收入和中等收入國(guó)家，對(duì)口腔保健的需求超出了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的能力，同時(shí)在一些高收入國(guó)家許多人缺乏獲得適當(dāng)口腔保健的經(jīng)濟(jì)能力。有關(guān)研究指出［40］，老年人大多選擇級(jí)別較低的私人醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，接受相對(duì)簡(jiǎn)單、便宜和低層次的牙科服務(wù)。

口腔醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)護(hù)人員的口腔健康知識(shí)、態(tài)度和感知行為影響老年人獲得口腔保健的機(jī)會(huì)。我國(guó)城鄉(xiāng)口腔衛(wèi)生資源配置存在差異，如遼寧省城市牙醫(yī)數(shù)約為農(nóng)村牙醫(yī)數(shù)的8倍［41］，而老年人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離［42］，這使農(nóng)村老年人最基本的緊急牙科需求得不到解決。有研究指出［43］，護(hù)士口腔保健知識(shí)欠缺，口腔保健經(jīng)驗(yàn)不足，行為執(zhí)行能力較差。此外，不利的工作條件、時(shí)間限制、工作量增加、缺乏人員以及缺乏問(wèn)責(zé)制度等均會(huì)影響牙科保健專業(yè)人員的感知行為，進(jìn)而影響老年人獲得口腔保健的機(jī)會(huì)［44］。牙醫(yī)更愿意治療而不是預(yù)防口腔疾病，更關(guān)心咨詢活動(dòng)的管理和成本［45］。

4.2 阻礙老年人獲得高質(zhì)量口腔服務(wù)的主觀因素 有研究顯示［42］，大多數(shù)老年人缺乏主動(dòng)進(jìn)行口腔保健的意識(shí)，未養(yǎng)成定期口腔檢查及預(yù)防性治療的習(xí)慣，僅在出現(xiàn)口腔問(wèn)題時(shí)才就醫(yī)。此外，口腔健康觀念錯(cuò)誤，如認(rèn)為牙疼不是病、無(wú)牙為正?，F(xiàn)象等［46］，耽誤最佳治療時(shí)間。與其他成年群體相比，老年人口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差，25.8%從不刷牙，13.1%偶爾刷牙，只有41.3%能堅(jiān)持每天刷牙一次［47］。老年人心理問(wèn)題也影響其口腔就診，80.7%的老年人害怕牙齒治療過(guò)程中的疼痛和打磨牙齒的聲音、擔(dān)心就醫(yī)影響家屬工作，51.6%的老年人擔(dān)心口腔疾病的治療效果和導(dǎo)致慢性病發(fā)作，23.3%的老年人對(duì)診療醫(yī)生不信任，12.3%的老年人擔(dān)心醫(yī)生態(tài)度惡劣，11.3%的老年人害怕醫(yī)院陌生的環(huán)境［42］。

雖然有多種主、客觀因素影響老年人獲得高質(zhì)量的口腔健康服務(wù)，但國(guó)家和許多機(jī)構(gòu)正在努力從政策層面消除這些障礙。世界衛(wèi)生組織正在實(shí)施《口腔衛(wèi)生3年規(guī)劃（2019—2021年）》，首要任務(wù)是撰寫《世界衛(wèi)生組織全球口腔健康報(bào)告》以加強(qiáng)政策制定者對(duì)口腔健康的承諾，并為進(jìn)一步制定《全球口腔健康行動(dòng)計(jì)劃2030》鋪平道路［19］。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委2019年1月31日印發(fā)了《健康口腔行動(dòng)方案（2019—2025）》，倡導(dǎo)老年人關(guān)注口腔健康與全身健康的關(guān)系，對(duì)高血壓、糖尿病等老年慢性病患者加強(qiáng)口腔健康管理，積極開展齲病、牙周疾病和口腔黏膜疾病防治、義齒修復(fù)等服務(wù)［48］。

5.小結(jié)

本文從老年口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，口腔健康與老年慢性疾病的關(guān)系、老年口腔健康的臨床干預(yù)、影響老年人獲得高質(zhì)量口腔服務(wù)的因素四個(gè)方面，綜述了近年來(lái)老年口腔健康的研究進(jìn)展，可以看出老年人口腔健康與生活質(zhì)量、慢性疾病均有較密切的聯(lián)系。臨床為老年人口腔健康提供的干預(yù)服務(wù)尚存在不足，建議未來(lái)在臨床實(shí)踐中，進(jìn)一步深入研究口腔健康與慢性疾病轉(zhuǎn)歸的機(jī)制、加強(qiáng)非口腔專業(yè)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，促進(jìn)其主動(dòng)關(guān)注老年人口腔健康，同時(shí)強(qiáng)化老年人口腔健康教育，消除導(dǎo)致獲得高質(zhì)量口腔服務(wù)的主觀因素，促其養(yǎng)成良好的口腔保健習(xí)慣。