宋 雙 趙恒立

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

痛風性關節(jié)炎是一種由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄異常，致血清尿酸濃度升高，析出尿酸鹽結晶聚積在關節(jié)囊中引起的代謝性疾?。?］。臨床主要表現為高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積甚至關節(jié)畸形，并可累及腎臟引起腎臟性疾病［2］，屬于中醫(yī)學“痛風”“痹癥”“白虎歷節(jié)”等范疇，其起病隱匿、伏邪易積累、病情遷延難愈，與伏邪致病特點相似，故本文試從伏邪理論談談對本病的幾點認識，以期為臨床診治痛風性關節(jié)炎提供新的思路和方法。

1 伏邪理論探究

伏邪又稱伏氣，是指留滯伏藏于人體內，過時而發(fā)的病邪。伏邪理論被認為是溫病學的重要理論之一，最早見于《素問·陰陽應象大論篇》，其云“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，此為狹義伏邪，即感受外邪、伏而不發(fā)之邪。后世對伏邪理論不斷豐富發(fā)展，至明清時期漸趨成熟，認為伏邪的致病因素不局限于外感六淫，一切伏而不發(fā)的邪氣（內在的致病因素）均為伏邪，即廣義伏邪。如劉吉人《伏邪新書》中所云“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，此外，初感者及已發(fā)者因治不得法而致病情隱伏；已治愈者因病根未盡除而致遺邪內伏均可稱為伏邪”。又如王燕昌在《王氏醫(yī)存》中言“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、癖血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”?，F代學者何紹奇［3］認為除了外感六淫、內傷諸邪外，現代科學檢查下發(fā)現的人體內的結石、腫瘤、寄生蟲卵、細菌病毒，以及聚集在人體內的病理產物、代謝廢物等都屬于伏邪的范疇。

《羊毛瘟論》有言“天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”，提出伏邪作為致病因素，伏于體內，是疾病發(fā)生的根源?！鹅`樞·百病始生》曰“虛邪之中人，始于皮膚……留而不去，傳舍于絡脈、經、輸、伏沖之脈”。章楠在《醫(yī)門棒喝》中云“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪”。皆指出伏邪并非伏而不動，其致病是一個留滯、傳變、積聚漸強的動態(tài)過程?！夺t(yī)學衷中參西錄》中提到“伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經皆有貫通之路，其當春陽化熱而萌動，恒視臟腑虛弱之處以為趨向”。此處說明了邪氣伏于體內發(fā)與不發(fā)、何時而發(fā)，皆取決于機體正氣狀態(tài)。正氣充足則邪氣被扼、伏而不發(fā)；正氣虛衰則正不勝邪，伏邪簇擁發(fā)病。正如《素問·通評虛實論》云“至虛之處，乃容邪之所”，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中亦有言“正氣不足，后邪氣踞也”，可見正氣虛衰是伏邪致病之根本?！稖夭l辨》曰“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之”，故在伏邪致病過程中應注意補正氣、固本元的重要性，使補虛扶正邪自去，從而達到“未病先防，既病防變，病愈防復”的目的，這亦符合中醫(yī)“治未病”思想。

綜上所述，伏邪是指一切伏于體內，伺時而發(fā)的病邪，具有“時間性”“隱匿性”“自我積聚性”及“潛證導向性”等特點［4］，其致病過程由弱漸強，伏邪積累至一定程度后爆發(fā)，且易于復發(fā)。正氣虛損，邪盛正衰是伏邪致病的根本原因，治療應以祛邪扶正為基本原則。

2 伏邪與痛風性關節(jié)炎的關系

痛風性關節(jié)炎是臨床常見的多發(fā)疾病，本病通常起病隱秘，患者可長年沒有典型的體征表現，但伏邪已存在于機體。若機體正氣充足，抗病能力強，則阻遏邪氣發(fā)病；若機體正氣虧虛，正不勝邪，則邪愈盛，正愈衰，最終血瘀津停，阻滯經絡，不通則痛，而發(fā)本病。中醫(yī)學多認為，本病的病理基礎是“濕痰瘀”互結［5］，其發(fā)生與正虛、飲食、勞逸及七情等因素相關，在上述病因下產生濕、痰、瘀3種病理產物，是主要的伏邪，同時各伏邪產物在體內互相混雜兼夾，又成為致病因素，貫穿疾病始終。本病以臟腑功能失調為本，其中以脾、腎為主，內伏之“濕、痰、瘀”為標，病屬本虛標實。

2.1 正虛因素 《臨證指南醫(yī)案》中指出“痹者……皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，留注凝澀而得之”，又《證治匯補·痹癥》中云“元精內虛，三氣所湊，不能隨時祛散，流注經絡久而成痹”，均指出痹癥是由正氣虧損，風寒濕邪乘虛侵襲留于經絡，致痰濁瘀血等伏藏體內所引發(fā)，提示我們痰濕瘀作為伏邪，起病的基礎在于人體之精的缺失，以及正氣在機體抵御外邪中的重要性?，F代醫(yī)學發(fā)現，本病具有家族遺傳傾向，其發(fā)病機制與基因缺陷或酶的缺陷有關［6］，與中醫(yī)上所說先天不足，精氣虧損有關，腎精虧虛，骨髓失充，筋脈失養(yǎng)，致筋骨脆弱，伏邪易積著與此，若遇外邪侵擾，則伏邪隨正氣從腎臟而出，兩邪相合，邪盛正弱，即發(fā)本病。

2.2 飲食因素 本病患者多喜食厚味肥甘、高粱酒澧，肥性黏滯且易生濕熱，甘性較緩易壅中焦，酒性大熱大毒，為濕熱之最?！端貑枴け哉摗吩啤帮嬍匙员叮⑽改藗?，《中藏經·論痹》云“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。長期過食肥甘酒酪之物易重傷脾腎，脾胃為中焦氣機升降樞紐，脾胃傷則樞機不利，升清降濁無權，腎傷則蒸騰氣化失司，水液代謝障礙，致濕濁停聚，濕久化熱生痰，痰瘀同源，瘀血內生，痰濕熱瘀互結為患，注于關節(jié)肌肉，發(fā)作關節(jié)紅腫熱痛。正如龔廷賢在《萬病回春》所言“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……高粱之人多食煎炒、炙、酒肉、熱物蒸肝臟，所以患痛風，惡瘡癰疽者最多”。《類證治裁·痹癥論治》亦云“痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡”。

2.3 勞逸因素 《素問·上古天真論》云“起居有常，不妄勞作，故能形與神俱”，反之，調攝失節(jié)、勞逸失度等均可稱為致病因素?，F代研究觀察，缺少運動或體力勞動與本病的發(fā)生相關［7］。李東垣指出，勞役過度首先傷脾，脾失健運，津液不散，聚濕生痰，氣血運行失暢，氣滯血瘀，閉阻關節(jié)經絡而發(fā)本病?！端貑枴ふ{經論》指出“五臟之道，皆出于經隧，以行氣血。血氣不和，百病乃變化而生”。又如《血論證》中云“瘀血在經絡、臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也”，皆提示了瘀血在致疾病疼痛中的重要作用。

2.4 情志因素 當今社會競爭壓力劇增，極易出現七情異常之象。怒傷肝，肝氣郁結，則橫逆犯脾，阻滯氣血津液生化輸布，滋生痰濕濁瘀；悲憂傷肺，肺失宣發(fā)肅降之功，無法助脾散精、助心行血，則痰濕、瘀血內生；酒色傷腎，腎氣化失司，開闔不利，水液代謝障礙，則水濕內停。臟腑功能失調，正氣虧損，內生痰濕、瘀血相互夾雜，流注關節(jié)經絡，致關節(jié)滿腫疼痛。

3 伏邪致病契合本病發(fā)病特點

3.1 隱匿蟄伏，待時而發(fā) “發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”，說明伏邪具有隱匿起病的特點，疾病發(fā)病前，伏邪的狀態(tài)很難被人們注意。本病初始階段為高尿酸血癥，此時期患者無明顯臨床體征表現，多在常規(guī)查體中偶然發(fā)現血尿酸水平升高，容易被忽視，但尿酸鹽結晶已經無聲無息地形成于關節(jié)中［8］?！妒菀麽t(yī)贅》中“蓋伏氣雖隱于無形，終為病氣，氣尚有跡”，提示我們未發(fā)之伏邪也有跡可循?，F代醫(yī)學可以通過超聲和雙能CT在高尿酸血癥患者的關節(jié)內發(fā)現尿酸鹽結晶［9-10］，且尿酸鹽結晶經治療后能夠消失［11］?，F代學者認為，尿酸鹽結晶為痰濕之邪［12］，血尿酸聚積體內伏而不發(fā)，即邪伏藏于內，此時邪氣弱，機體正氣尚足，能夠阻遏邪氣，故未發(fā)作典型癥狀。若正邪交爭，時而失衡，則部分患者可見身體重著，倦怠乏力，痰多，腹脹納呆，大便黏膩或溏稀，舌體胖大，舌苔白膩，脈滑等一派痰濕之象，因此需要通過及早治療，將伏邪阻遏在未發(fā)、欲發(fā)之時，防其深入為患。

3.2 自我積聚，漸進加重 伏邪在體內易積累，其致病力由弱逐漸變強，積累至一定程度后爆發(fā)，是一個由量變到質變的動態(tài)病理過程，使病情復雜，纏綿難愈。痰濕之邪伏于體內久蘊不解，郁久化熱，濕濁痰熱流于經絡，附于筋脈，注于骨節(jié)，每遇飲食不節(jié)、勞倦傷神或外感風寒濕邪等，則發(fā)作急性痛風性關節(jié)炎，臨床表現為關節(jié)紅、腫、熱、痛。因痰濕之邪為陰邪，其性重濁趨下，白日得天陽相助，正氣得以抗衡，且夜間血行凝澀，故常于夜間突發(fā)下肢骨節(jié)劇痛。正如朱丹溪在《格致余論》中提到“痛風者，四肢百節(jié)走痛……夜則痛甚，行于陰也”。病程日久，痰濕之邪阻礙氣機，郁滯血行，瘀血內生，故見關節(jié)疼痛之處皮膚色黯，伴舌質暗，或有瘀點瘀斑，脈澀等一派血瘀之癥。痰瘀之邪膠固夾雜，最喜流滯關節(jié)筋脈，致本病反復發(fā)作，病勢纏綿。疾病進展，濕濁痰瘀伏于關節(jié)則形成痛風石，致關節(jié)畸形，屈伸不利；流于臟腑加重脾腎臟虛，濁毒內蘊則發(fā)為石淋，甚或關格之變，即現代醫(yī)學的痛風性腎病。由此可見，痛風性關節(jié)炎病程長，病情復雜難治，易反復發(fā)作，痰瘀伏邪是其反復發(fā)作的根本原因。

4 伏邪理論指導痛風性關節(jié)炎治療

4.1 無癥狀高尿酸時期——未病先防 薛福在《瘦吟醫(yī)贅》指出“識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先也”，高尿酸血癥患者雖未見明顯臨床癥狀，但血尿酸水平長期高于正常值，說明伏邪一直隱匿蟄藏，待時而發(fā)，因此，及時掌握本病的發(fā)病原因及傳變規(guī)律，運用古人“未病先治”的養(yǎng)生理念，或可從早期截斷伏邪。此時期多見于肥胖、喜肥甘厚味及嗜酒人群，脾腎受損，痰濕內蘊是其主要病機［13］，治療應注意以下三方面：一要重視誘因，囑患者節(jié)制飲食，避免暴食暴飲，忌食膏粱酒酪，控制體質量，暢情志，同時多飲水，促進尿酸排泄；二要積極降尿酸治療直至達標，清除體內尿酸鹽結晶，預防痛風性關節(jié)炎發(fā)作及痛風石的形成；三要祛邪同時注意調理脾腎功能，脾腎得健，方能杜絕痰濕內生，邪有出路，方能消其過剩，體現中醫(yī)治病求本的特色?？傊蔚闹委熢瓌t為滲濕泄?jié)幔∑⒁婺I，方選萆薢分清飲、五苓散合八正散等隨癥加減，常用中藥如茯苓、白術、薏苡仁、澤瀉、半夏、浙貝母、雞內金、瓜蔞、葛根、滑石、金錢草等。濕熱盛者加黃柏、赤芍；痰濁重者加白芥子；瘀重者加桃仁、丹參等。

4.2 急性期——既病防變 《素問·陰陽應象大論》言“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。提示我們疾病應及早診斷，積極治療，否則病情漸愈加重，給治療增加難度。高尿酸血癥患者未能及時控制病情，血尿酸在血液中濃度持續(xù)升高，超過其飽和度，析出尿酸鹽結晶積于關節(jié)組織中，則引起炎癥反應，誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，以第一跖趾關節(jié)多見，其次是足背、踝、膝、手腕、手指等關節(jié)，關節(jié)局部紅腫灼熱，痛不可近，屈伸不利。中醫(yī)學認為，該時期的病因病機為內伏之濕熱痰濁聚積，復感外邪，內外相合，引動伏邪，注于關節(jié)肌肉，阻滯氣血運行而發(fā)痛痹，因疼痛多在夜半發(fā)作，說明病在血，提示除濕熱外，還有瘀血，當辨證為濕熱藴結、痰瘀互結。所謂客邪貴乎早逐，故治療當祛邪為主，以清熱利濕、活血化瘀、通絡止痛為法，方選當歸拈痛湯加減、加味四妙湯等，常用中藥有土茯苓、蒲公英、威靈仙、蒼術、車前子、萆薢、赤芍、牡丹皮、川芎等。濕盛者加蠶砂、茵陳；熱盛者加石膏、黃柏、梔子；痰濁重者加膽南星、白芥子、皂角刺；瘀重者加三棱、莪術；陰虛者加知母、玄參、生地黃等。

4.3 間歇期、慢性期——病愈防復 痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作之間的緩解狀態(tài)為間歇期，其時間長短與個體差異相關，大部分患者間歇期疼痛完全緩解，少數伴有輕微關節(jié)不適表現。疾病反復不愈，次數增多，間期變短，病期延長，逐漸發(fā)展為痛風性關節(jié)炎慢性期，殷海波等提出該時期以脾腎虧虛為本，濕痰瘀互結為標，機體正氣不足無力驅邪外出，濕濁、痰瘀伏邪留伏體內，則見關節(jié)腫脹變形，功能障礙，痛風石形成或潰破，舌質暗紅或紫黯，苔白，脈細澀［14］。該階段一方面應加強患者宣教，堅持基礎治療，控制體質量，合理運動飲食，提高患者對疾病的重視度和對治療的依從性；另一方面鞏固治療，防微杜漸，避免出現其他并發(fā)癥或臟器的進一步損害。治療以緩則治其本為原則，著重補益脾腎以補虛扶正，同時配合化痰活血，通絡除痹來祛除余邪，防止閉門留寇，如此方能長治久安。方用保和湯合防己黃芪湯、知柏地黃湯加減等，常用藥物有生黃芪、白術、黨參、茯苓、薏苡仁、杜仲、懷牛膝、熟地黃、當歸、赤芍、丹參等。痛風石明顯者，加土鱉蟲、僵蠶、全蝎等，方中亦常配伍雞血藤、秦艽、威靈仙等祛風通絡之品。

5 驗案舉隅

患某，男性，28歲，工人。既往反復發(fā)作痛風性關節(jié)炎2年，約每年2～3次，未規(guī)律治療，僅發(fā)作時自服“抗炎止痛藥”可緩解，未能控制。1周前患者因過食海鮮、飲酒于次日凌晨2點出現右足第1跖趾關節(jié)紅腫熱痛，自服“艾瑞昔布”，效不佳，后常于夜間反復發(fā)作，疼痛難忍，影響睡眠，遂于筆者門診就診?，F癥右足第1跖趾關節(jié)皮膚色暗，腫脹，局部皮溫高，疼痛，活動受限，納眠可，大便略干，小便調，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查血尿酸482 μmol/L，血沉45 mm/h，肝腎功正常。西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：痛風?。駸崽N結證）。擬方如下：土茯苓30 g，虎杖30 g，秦皮30 g，郁金15 g，山慈菇15 g，忍冬藤20 g，綿萆薢20 g，薏苡仁30 g，川牛膝 20 g，大黃 6 g，梔子 12 g，山藥 15 g。7劑，水煎250 mL，早晚飯后溫服。二診：患者右足第1跖趾關節(jié)輕腫脹，疼痛明顯減輕，舌質暗紅，苔薄膩，一診方去大黃，加膽南星9 g，茯苓15 g，繼服7劑。三診：患者諸癥已釋，查血尿酸318 μmol/L，血沉8 mm/h。遂予筆者所在醫(yī)院科室自制痛風茶飲（藥用秦皮、郁金、土茯苓、石決明、豨薟草、荷葉各3 g）以茶代水，鞏固治療，并囑患者忌食海鮮等高嘌呤食物，戒酒，多食清淡，多飲水。1年后隨訪，患者未再復發(fā)。

按：本病屬中醫(yī)學“痛風病”范疇，本案患者因飲食不節(jié)、飲酒，致脾腎失健，濕熱郁結，不得泄利，久伏體內釀成痰瘀，外注關節(jié)肌肉，故發(fā)關節(jié)及局部皮膚紅腫熱痛，伏濕、伏痰、伏瘀是發(fā)病的主導，治療當以標本緩急的原則，濕痰瘀并治為主，健脾益腎為輔。方中以土茯苓、虎杖、秦皮為君清化濕熱，通利關節(jié)；大黃、綿萆薢、薏苡仁加強君藥清熱泄?jié)帷㈧铒L除痹之功，使?jié)駸釢嵝皬亩惴窒?；梔子、郁金、川牛膝涼血化瘀，行氣止痛；山慈菇、忍冬藤、膽南星清熱化痰，疏風通絡，茯苓、山藥健脾益腎固其本，諸藥合用，攻補兼施，補瀉兼得，標本兼顧，使祛邪不傷正，共奏清熱泄?jié)帷⑼ɡP節(jié)、涼血止痛之功。

6 結語

隨著人們生活水平的提高，我國痛風的發(fā)生率逐年增高，男性已高達8.6%，其發(fā)病以男性和絕經后女性居多，亞洲人患病率較高［15］，且有年輕化趨勢［16］。西醫(yī)治療本病起效快，但長期服用可能引起胃腸道不適及肝腎功能損害等，遠期治療效果不理想，中醫(yī)藥在痛風性關節(jié)炎的預防及診療中安全性高，能夠標本兼顧，前景廣闊，因此筆者從中醫(yī)角度研究痛風性關節(jié)炎，認為中醫(yī)伏邪致病的本質與本病發(fā)病機理及病變規(guī)律相似，正氣虧虛、脾腎功能失調是本病發(fā)病的根本病因，是致伏濕、伏痰、伏瘀內藏的基礎，同時內伏之邪積聚漸強，使機體正愈衰，邪愈盛，致病情纏綿反復。故抓住伏邪致病的特點及發(fā)展規(guī)律，從伏邪角度防治痛風性關節(jié)炎或將取得良好的臨床效果。