肖 磊 馬麗敏 劉美秀

（江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者以氣流受限持續(xù)進(jìn)展為主要特征，并已成為影響中老年人生活質(zhì)量的重要病因［1］。在呼吸道感染等多種因素刺激下患者病情急性加重，如未及時控制，老年人群可在短期內(nèi)進(jìn)展形成呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅生命安全［2］。目前西醫(yī)對于老年COPD急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭治療并無特效手段，多采用無創(chuàng)通氣聯(lián)合藥物對癥干預(yù)，其中無創(chuàng)通氣可有效形成呼吸支持效應(yīng)，且不影響正常進(jìn)食、吞咽及說話，但其與包括激素、支氣管舒張劑在內(nèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用后總體病情控制效果仍難以令人滿意［3-4］。近年來中醫(yī)藥在AECOPD及呼吸衰竭治療方面已積累豐富經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為COPD病情遷延導(dǎo)致肺氣虧虛，并累及脾、腎諸臟；如在感染、外部環(huán)境變化等誘發(fā)下可進(jìn)入急性期，其中痰熱蘊(yùn)肺是急性期最為常見證型之一，中醫(yī)治療宜采用清熱宣肺、化痰平喘之法，佐以活血通絡(luò)之法，以達(dá)內(nèi)外合治之功效［5-6］。本文旨在觀察自擬清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)通氣、信必可都保治療老年AECOPD伴呼吸衰竭療效及對炎癥相關(guān)因子水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；符合痰熱蘊(yùn)肺證中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；氧分壓（PO2）＜60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PCO2）＞50 mmHg；年齡≥65歲；方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核及肺纖維化者；嚴(yán)重昏迷或休克者；全身嚴(yán)重感染者；精神系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能障礙者；免疫系統(tǒng)疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年1月至2019年7月收治老年AECOPD伴呼吸衰竭患者共94例，以隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組各47例。對照組男性32例，女性15例；平均年齡（64.79±4.53）歲；平均COPD病程（7.49±1.61）年，急性發(fā)作病程（2.43±0.79）d。觀察組男性29例，女性18例；平均年齡（63.90±4.27）歲，平均COPD病程（7.60±1.73）年，急性發(fā)作病程（2.38±0.75）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)對癥干預(yù)，包括抗感染、化痰、平喘及營養(yǎng)支持等。對照組采用無創(chuàng)通氣加信必可都保治療，信必可都保（AstraZeneca AB生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20140459，規(guī)格每吸160/4.5 μg）吸入，每次2吸，每日2次；無創(chuàng)通氣選擇BiPAP模式，經(jīng)鼻/面罩通氣；初始初始吸氣正壓和呼氣正壓分別設(shè)置為8～10 cmH2O，4～5 cmH2O；氧濃度為30%～40%，RR為14～18次/min，血氧飽和度（SaO2）＞90%，無創(chuàng)通氣時間2 h/次，根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定每天通氣次數(shù)，撤機(jī)指征為：PSV≤6 cmH2O，PEEP為≤4 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.35 h，SaO2≥90%，PaO2≥60 mmHg，且 RR≤25次/min。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上給予自擬清肺化痰方：葦莖30 g，薏苡仁30 g，魚腥草15 g，海蛤殼15 g，桑白皮15 g，浙貝母12 g，蟬蛻 10 g，紫菀9 g，桃仁9 g，北杏仁9 g，款冬花9 g及生甘草6 g。隨癥加減，1劑加水煎2次，留汁200 mL早晚溫服。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［8］指標(biāo)?？饶鏆獯帧⑿夭棵洕M、黏稠難咯、身熱煩躁、目睛脹突、溲黃便干、口干欲飲、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩及脈滑數(shù)共10項(xiàng)，每項(xiàng)總分3分，分值越高提示證候越嚴(yán)重。2）病情危重程度評價(jià)采用急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）?？偡?1分，分值越高提示病情越危重［7］。3）PCO2、PO2及SaO2水平檢測采用羅氏Cobas B 123全自動血?dú)夥治鰞x。4）IL-17、IL-23及和肽素水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒由上海英利德生物技術(shù)有限公司提供。5）運(yùn)動耐力評價(jià)采用6 min步行試驗(yàn)（6MWT），步行距離越長提示運(yùn)動耐力越佳。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。臨床控制：中醫(yī)證候積分減分率≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分減分率為≥75%，＜90%。有效：中醫(yī)證候積分減分率≥50%，＜75%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分比較 見表2。觀察組治療后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較 見表3。觀察組治療后PCO2水平顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后PO2和SaO2水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較 見表4。觀察組治療后IL-17、IL-23及和肽素水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后6MWT試驗(yàn)比較 見表5。觀察組治療后6MWT試驗(yàn)結(jié)果顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后3 d治療后5 d治療后10 d治療前治療后3 d治療后5 d治療后10 d中醫(yī)證候積分26.67±4.29 18.42±3.57*△14.10±2.48*△10.18±1.80*△26.30±4.15 22.66±3.86*19.97±2.95*17.34±2.68*APACHEⅡ評分23.59±3.80 16.48±2.41*△12.76±1.96*△9.42±1.39*△23.87±3.94 19.29±3.09*16.04±2.39*14.06±2.03*

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后10 d治療前治療后10 d PCO2（mmHg）77.49±8.77 43.60±5.67*△78.16±9.04 51.81±6.26*PO2（mmHg）52.40±4.21 96.96±8.51*△53.46±4.25 81.80±6.08*SaO2（%）56.49±3.42 93.28±7.18*△58.14±3.67 80.66±5.39*

表4 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后10 d治療前治療后10 d IL-17（ng/L）87.78±11.79 23.45±4.78*△89.33±13.24 46.87±7.50*IL-23（ng/L）1 356.97±249.48 392.50±104.45*△1 377.24±258.60 670.21±156.92*和肽素（pmol/L）63.93±12.28 7.88±1.40*△62.37±11.50 21.31±4.07*

表5 兩組治療前后6MWT試驗(yàn)比較（m，±s）

表5 兩組治療前后6MWT試驗(yàn)比較（m，±s）

組別治療組對照組n 47 47治療前334.19±78.84 337.60±80.45治療后4周413.66±96.72*△381.90±87.31*

3 討 論

COPD病情呈進(jìn)行性發(fā)展，往往遷延難愈，在感染、外部環(huán)境刺激等因素影響下可形成AECOPD。AECOPD具有起病急驟、進(jìn)展迅速及病情復(fù)雜等特點(diǎn)，由此繼發(fā)呼吸衰竭已成為導(dǎo)致老年COPD患者死亡主要原因［9-10］。AECOPD及繼發(fā)呼吸衰竭發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，但大部分學(xué)者認(rèn)可肺部異常炎癥反應(yīng)在病情進(jìn)展過程中的關(guān)鍵作用［11］。有學(xué)者報(bào)道證實(shí)［12-13］，炎癥反應(yīng)與AECOPD患者病情嚴(yán)重程度及死亡率密切相關(guān)；IL-17屬于前炎性細(xì)胞因子，能夠誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺實(shí)質(zhì)損傷；而IL-23則能夠刺激Th17細(xì)胞合成表達(dá)IL-17，兩者免疫通路失調(diào)已被證實(shí)是導(dǎo)致COPD氣道炎癥持續(xù)及加重的重要機(jī)制。和肽素作為一種多肽類化合物，在正常機(jī)體中血清含量極低，但在局部缺血缺氧和感染刺激下可見血清水平顯著提高，同時伴呼吸衰竭患者其水平更高。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示［14］，其在人體內(nèi)能夠刺激中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集活化，上調(diào)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，最終導(dǎo)致呼吸道癥狀及呼吸衰竭病情加重［12］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療老年AECOPD伴呼吸衰竭主要采用無創(chuàng)通氣、支氣管舒張及激素等綜合手段，可在一定程度上提高臨床癥狀緩解效果，但仍有超過1/4患者病情未見明顯改善［15］。AECOPD伴呼吸衰竭中醫(yī)將其歸于“肺脹”“喘證”范疇；《金匱要略》云“咳而上氣，此為肺脹”，而《外臺秘要》則曰“肺脹氣急……咳嗽喘粗”，進(jìn)一步闡述肺脹臨床表現(xiàn)［16］。痰熱蘊(yùn)肺被認(rèn)為是AECOPD及繼發(fā)呼吸衰竭主要病機(jī)所在，病者因痰蘊(yùn)于肺，宣降失調(diào)，氣血津液散布不利以致痰濕內(nèi)生，氣機(jī)上逆可見咳喘癥狀，而血行受阻、痰瘀互搏則導(dǎo)致病情纏綿遷延［17］；故臨床該病宜將清肺熱、化痰濁及宣肺絡(luò)為基本治則。

本次研究所用自擬清肺化痰方在葦莖湯基礎(chǔ)上根據(jù)本科多年治療經(jīng)驗(yàn)擬定，組成中葦莖清熱生津，薏苡仁化痰滲濕，魚腥草清熱解毒，海蛤殼利水化痰，桑白皮瀉肺平喘，浙貝母化痰開郁，蟬蛻散熱止痙，紫菀潤肺止咳，桃仁活血祛瘀，北杏仁平喘止咳，款冬花潤肺化痰，而甘草祛痰止咳，并調(diào)和諸藥共奏標(biāo)本兼治、疏泄相合之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，葦莖具有緩解支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)，提高呼吸道通氣量，拮抗氣道氧化和組胺釋放等作用［18］；魚腥草能夠抑制模型大鼠肺細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩或逆轉(zhuǎn)氣道重構(gòu)進(jìn)程［19］；而桃仁則可有效擴(kuò)張血管，改善肺部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收［20］。

本次研究結(jié)果中，觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分、PCO2、PO2、SaO2及 6MWT指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組及本組治療前，證實(shí)自擬清肺化痰方輔助用于老年AECOPD伴呼吸衰竭患者治療在緩解臨床癥狀、改善肺部功能及提高運(yùn)動耐力方面具有優(yōu)勢。而觀察組治療后IL-17、IL-23及和肽素水平均顯著低于對照組，則提示老年AECOPD伴呼吸衰竭患者加用中藥方劑辨證治療可有效抑制炎癥相關(guān)因子表達(dá)，筆者認(rèn)為這一特點(diǎn)是該方案療效更佳重要機(jī)制所在。

綜上所述，自擬清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)通氣、信必可都保治療老年AECOPD伴呼吸衰竭可有效延緩病情進(jìn)展，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，增強(qiáng)運(yùn)動耐量；而這一療效優(yōu)勢可能與該方案對于機(jī)體炎癥相關(guān)因子有更佳調(diào)節(jié)作用相關(guān)。